基底节区脑出血血肿周围水肿带研究进展

何　攀，　张俊义，　王建军

1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特　010110；2.鄂尔多斯市中心医院 神经外科，内蒙古 鄂尔多斯　017000



·综述·

基底节区脑出血血肿周围水肿带研究进展

何攀1，张俊义2，王建军2

1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特010110；2.鄂尔多斯市中心医院 神经外科，内蒙古 鄂尔多斯017000

脑出血；周围水肿带；脑水肿；预后

Intracerebral hemorrhage；Edema of perihematoma；Brain edema；Clinical outcome

基底节区脑出血是神经外科常见的急危重症，是导致患者残疾和死亡的主要疾病之一。颅脑CT检查可准确判断出血部位、出血量、周围组织是否受压及受压程度等，是诊断基底节区脑出血的主要手段。此外，除了血肿的占位效应造成的中线移位，血肿周围水肿也是导致神经功能缺失的主要原因之一。如何减轻并控制出血周围水肿带对脑组织的损伤，提高患者的疗效和预后，受到神经外科医师的广泛关注。本文将对脑出血后继发性脑水肿的形成、发展机制以及血肿周围水肿带的治疗方法进行综述。

1　血肿周围水肿带的概念及来源

基底节区脑出血CT影像学特征为梭形、类圆形的均匀高密度影，CT值为50～85 HU，而血肿周围水肿带则是指环绕在出血周边的低密度影像区,CT值为11～17 HU。1977年，Astrup等[1]通过动物实验证实了缺血半暗带的存在。半暗带指围绕在梗死灶周围的脑组织的缺血性变，是局灶性脑缺血中心坏死区以外可逆性损伤区的代名词。1988年，Tanizaki[2]提出了脑出血后血肿周围也存在缺血半暗带的假说，但争议不断。1993年，Mendelow[3]通过动物实验证实了，脑出血后血肿周围存在缺血性损伤，与脑梗死后的缺血半暗带表现一致[4]。2000年，Siddique等[5]应用单光子发射计算机化断层显像技术(SPECT)得出相似的结论。我国学者张旭东等[6]通过电子显微镜观察血肿微创穿刺收集的脑组织，发现血肿周围脑组织出现不同程度的缺血性损伤，使Abstrup等[1]的研究有更直观的组织学证据。周剑等[7]通过对基底节区脑出血患者进行CT常规及灌注成像检查，发现脑出血亚急性期和慢性期血肿周围脑组织存在低灌注区域，CT常规检查显示的血肿周边低密度区与CT灌注成像下的低灌注区大致对应。

2　血肿周围水肿带的病理生理特点

2.1脑出血后继发性水肿脑出血后水肿是导致脑组织结构和神经功能损伤的重要原因之一。有研究表明，脑出血后1～2 h即可出现弥漫性脑水肿，24 h明显，3～5 d达高峰，最严重的水肿出现在脑血肿周围，且主要位于脑白质[8-9]。人脑出血形成的水肿，因出血量、位置的不同而存在差异。但是，早期CT检查显示，大多数脑出血患者水肿带始现于临床症状出现后3 h[10]。

2.2炎症因子炎症是具有血管系统的活体组织对损伤的反应。脑出血后存在炎症反应，且较非出血性脑损伤更为明显。脑出血后炎症反应及程度与疾病的转归有很大的相关性。金晓烨等[11]通过检验血肿腔内的炎性细胞因子表达水平发现，血肿和水肿的体积越大，炎性细胞因子含量越高，患者的预后越差。抑制炎性反应有助于减轻神经元的损伤，改善神经功能和患者预后。王兴池等[12]研究表明，通过阻断炎症因子的信号途径可以有效减轻脑水肿，有助于改善患者预后。

2.3血肿周围脑组织的低灌注脑出血急性期血肿周围可出现局部脑血流(rCBF)下降，即低灌注表现。郭富强等[13]通过对脑出血患者进行动态CT和SPECT检查，证实了血肿周围rCBF下降，12 h内尽早静脉使用尼莫地平对脑出血后缺血损伤有保护作用。周剑等[7]利用CT灌注成像(CTP)对大鼠脑出血模型进行观察并得出结论：脑出血后血肿周围rCBF下降，存在缺血性损伤。另外，Forbes等[14]运用MRI对血肿周围区域观察指出，血肿周围既存在水肿带，还存在缺血带。

2.4红细胞溶解物Xi等[15-16]将完整红细胞和溶解红细胞分别注入大鼠基底节。注入溶解红细胞(将完整红细胞液氮中冷冻5 min，室温下将其解冻)，24 h后大鼠血脑屏障通透性明显增加，且出现明显的血管源性脑水肿。注入完整红细胞(将血液离心2 min，除去血浆、白细胞和血小板后的细胞)第3天，开始出现明显的血脑屏障通透性增加。此外，有研究表明，红细胞大量溶解与补体系统的激活有关，补体系统激活后形成膜攻击复合体，从而导致细胞溶解，造成脑水肿。但具体机制有待于进一步研究。

3　血肿周围水肿带的治疗方案

3.1保守药物治疗有研究表明，脑组织缺血、缺氧或中毒时，细胞可出现病理性钙超载现象[17]。尼莫地平是2代二氢吡啶类钙离子拮抗药，作用于电压依赖性钙通道上的二氢吡啶受体，促使钙通道闸门关闭，降低细胞内钙离子浓度，保持神经元线粒体完整性，增加脑细胞对缺血、缺氧的耐受性，同时扩张脑血管，逆转脑血管痉挛，改善局部脑血流[18]。此外，限制出入量、脱水药的应用，尼莫地平可早期改善血肿周围缺血区血流，促进侧支循环形成，减轻血肿周围脑组织损伤，从而改善血肿周围血液循环对水肿的影响[19]。因此，脑出血患者早期使用尼莫地平不仅没有增加脑出血的风险，还有利于脑血肿和水肿的吸收，改善脑出血预后。有研究表明，黄芪可以改善脑出血后半暗带的血液供应，抑制脑出血后半暗带神经元凋亡因子的表达，减少神经细胞凋亡[20]。银杏叶提取物在脑出血后水肿带的治疗中有减轻周围水肿、保护周围脑组织、改善神经功能、降低颅内压等作用[21]。

3.2手术治疗有研究表明，脑出血后的神经功能损伤与血肿周围脑实质水肿密切相关[10]。早期清除血肿可有效减轻甚至阻止血肿周围脑组织坏死的出现或扩大，避免发生血管源性水肿，促进神经功能恢复[22]。开颅手术治疗脑出血能够快速清除血肿，降低颅内压，减少血肿周围水肿带的发生率，缓解患者的临床症状，取得良好的治疗效果。但手术治疗亦有其局限性，创伤较大、并发症较多、住院时间长。微创穿刺治疗颅内血肿，手术创伤小、时间短、并发症少，对血肿可精确定位，在脑出血患者的治疗中得到了广泛应用。其可以解除血肿对脑组织压迫，减轻血肿周围水肿带、降低颅内感染的发生率、提高患者的生存质量、明显改善患者的预后。

卞德轩等[23]提出，脑出血患者早期静脉应用重组因子Ⅶ(rFⅦa)，对控制患者出血量，减轻脑血肿周围水肿带有一定效果，但机制尚不明确，有待进一步证实。目前，临床上使用的脱水药如甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等均有一定的疗效。笔者认为，用单一理论无法解释水肿带的发生，多靶点联合应用以控制水肿带，将获得更好的疗效。医师应在临床工作中，不断收集患者的临床资料进行观察，并结合基础研究，总结基底节区脑出血水肿带与患者预后的相关性，为临床治疗提供客观的依据。

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何攀(1989-)，男，河北石家庄人，医师

张俊义，E-mail：zhangjunyisw@163.com

2095-5561(2016)05-0312-03

R651.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.16

2016-05-02