为何剧烈癌痛禁用老药杜冷丁?
2016-03-21陆基宗
陆基宗
提起杜冷丁,不少人都知道曾是晚期癌症患者止痛的老药。据了解,目前中国大多数省的卫生部门已明令禁止疼痛门诊开具杜冷丁。
疼痛,是晚期癌症最常见的症状。多数癌症患者的最大痛苦,并非是死亡的威胁,而是令人难熬的、焚心煮骨般的疼痛。癌症疼痛的特点是持续时间长,并且进行性加剧(即随着疾病的发展,疼痛越来越剧烈)。有的癌痛病人到晚期,发展成异常刻骨铭心的痛苦,痛不欲生,为此而自杀的病人也是大有人在。
怎样最大限度地减轻病人的痛苦,如何正确使用止痛药物,是大家普遍关心的问题。
▲阿片类镇痛原理及历史沿革
阿片类镇痛原理:阿片类药物能抑制痛觉在中枢神经系统内的传导,提高“痛阈”,从而达到镇痛作用。陆续应用于癌痛治疗的阿片类药物有多种,当前临床常见的有吗啡、芬太尼、杜冷丁、二氢埃托啡、可待因和羟考酮、美沙酮和丁丙诺啡等。
国外大量临床资料表明:中晚期的重度癌痛患者都可使用强效阿片类药物治疗。大部分慢性疼痛病人使用强阿片类药物后,症状可得到明显缓解。特别是强阿片类“无天花板效应”,对极度疼痛的癌痛患者可加大剂量,而不受药典“极量”的限制——如此可极大地提高癌症晚期病人的生活质量。
▲为何治疗剧烈癌痛禁用杜冷丁在癌痛治疗领域,人工合成的强阿片类药杜冷丁也曾名噪一时。多年前受认识和治疗手段的限制,杜冷丁(哌替啶)被广泛应用于临床。几十年来国内外临床研究和实践证明,一是杜冷丁镇痛效能低(止痛作用仅为吗啡的1/10),一次止痛时间短(仅2~3小时);二是长期使用易于“成瘾”;三是在体内代谢物毒性大。其代谢物为去甲哌替啶,它对中枢神经有较强的毒性刺激,且在体内半衰期特别长,故持续使用杜冷丁不仅不会增加止痛效果,反而会使去甲哌替啶在体内大量“蓄积”而致“蓄积中毒”,严重刺激中枢神经系统,使患者出现谵妄、震颤、神志不清、惊厥和癫痫发作等精神异常(此即其易于“成瘾”的主要原因),及呼吸困难等,特别是对肝肾功能不全者,其毒副反应更大。故卫生部已于1996年就专门发文,规定在重度癌痛治疗中禁用杜冷丁(只可用于短时的急性疼痛的止痛治疗)。此外,杜冷丁口服生物利用度差,不宜口服,须采用肌肉注射。故杜冷丁不宜用于癌痛等剧烈疼痛的治疗。
药理学认为:目前国际上衡量一个国家镇痛水平高低的指标,即是吗啡和杜冷丁的使用比例。
▲晚期癌症病人如何止痛
疼痛是人体的一种保护性反应,当机体受到伤害或发生疾病时,由此产生的疼痛会使患者特别警觉,积极求治,避免器官或组织发生进一步的损害。在肿瘤患者中疼痛是常见的症状之一,特别是晚期肿瘤有可能被活活疼死,必须积极治疗。
几十年来,我国由于对麻醉药品的严格限制和认识上的种种原因,即使对癌症晚期疼痛,也是严格限制药量,使用药量严重不足,从而使许多癌症患者饱受食不甘味、夜难成眠的疼痛的煎熬。
针对癌痛的治疗,世界卫生组织于上世纪六十年代制定了癌痛的“三阶梯治疗法”,将强阿片类的吗啡推荐为治疗重度癌痛治疗的“金标准”药物,我国也于上世纪八十年代初正式推广。
第一阶梯为解热镇痛药,其代表药物为阿司匹林,替代药物有消炎痛、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、双氯芬酸(扶他林)等。还可作第二三阶梯药物的辅助用药。而此类药物多有胃肠不良反应(如胃溃疡、胃出血等),且剂量增加其毒性也加重,故应几类药物“交替使用”,可明显减轻副作用。
第二阶梯药物为弱阿片类镇痛药,代表药物为可待因,替代药物有强痛定、羟考酮、曲马多、痛力克和右丙氧芬等,主要适用于第一阶梯用药后仍有疼痛者。从药理学分析,此类药可与解热镇痛药或联合使用或交替使用,也可组成复方制剂(如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等),可单独或“交替使用”于中度疼痛的止痛,以减少副作用和成瘾性。
第三阶梯用药为强效阿片类镇痛药,代表药物为吗啡及其缓释片美菲康、美施康定等,替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、美沙酮、二氢埃托啡、芬太尼贴剂和丁丙诺啡等。这类药物主要适用于重度疼痛者。
“三阶梯止痛疗法”是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则,它符合科学的合理用药基本要求。由于强调从非阿片类用起,逐渐升级,不仅增加了用药的选择机会,可供选择的药物多,可适用于各种癌症、各种疼痛的患者,又可“联合使用”、“交替使用”、“交叉使用”,以最大限度地减少药物“成瘾性”和副作用。
医药界多年来也一直在探索消除癌痛的有效方法。然而,除轻中度疼痛效果尚可外,重度疼痛仍然缺乏行之有效的办法。癌症病人对癌症疼痛,不必怕“成瘾”而强忍疼痛,而应向医护人员要求及时止痛,特别是“按时用药”止痛。因为强忍疼痛,是不人道的一种表现。
现在临床上大多使用缓释剂和控释剂,作用时间长,药效稳定,止痛效果好,应在未产生疼痛前就及时用药,即“按时用药”止痛。如在出现疼痛时再服药,便会有一段时间因达不到“起效浓度”而无法起到预期的止痛效果,使得疼痛控制不好。
癌症止痛药是要长期使用的,故病人也要学会必要的药物管理知识。药品管理应当掌握两个基本原则:(1)保证病人镇痛药的需求,做到正确和充分地应用,包括成瘾性止痛药(即麻醉药品);(2)保证安全管理,禁止滥用麻醉药品和其他类止痛药物。尽量不用杜冷丁和二氢埃托啡。