加强和改进电子病案管理

叶先英

摘 要：随着信息时代的到来，计算机信息技术影响范围越来越广，医院也顺应时代发展潮流，实行电子病案管理。本文从医院电子病案管理实践出发，总结医院电子病案管理工作中存在的主要问题，并提出相应的管理对策。

关键词：医疗；电子病历管理；医疗质量

我院从2012年8月起实行电子病案管理。电子病案是现代医疗机构开展高效、优质诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。电子病案系统是医院信息管理系统的核心。加强电子病案管理对于提高医护工作效率和控制医疗质量具有重要作用。本文重点探讨实现电子病案管理三年存在的问题及其原因，提出加强电子病历书写质量管理的意见、建议。

1.电子病历主要存在问题

我院医疗质量管理科月组织运行病历督查6次，每季归档病历1次，2012、2013、2014年分别抽查运行病历3350、4074和3507份，共计10931份，抽查归档病历939、537和460份，共计1936份，总结三年来情况，主要存在如下问题：

1.1运行病历。2012、2013和2014年缺陷病历分别为40.37%、40.84%和41.95%。其中病程记录不及时最高平均约占37.62%，此外，诊断不严谨和病史书写缺陷问题也较多，分别占检查病历的14.57和13.91%。

1.2归档病历。2012、2013和2014年缺陷率分别占检查病历总数的22.5%、16.84%和6.55%，其中首页缺陷比重最大，出院小结次之，再次是入院记录和病程记录。

2.电子病历缺陷原因分析

2.1病历书写不及时。部分科室由于人员少工作量大，医生忙于应对诊疗，重视不够，在一定程度上影响到电子病历书写的及时性。

2.2 首页填写常出错。由于书写者认知的差异，在收集病人资料填写环节出错成为普遍问题。

2.3医师签字不严谨。签字不及时，甚至存在代签现象。在临床工作中上级对下级指挥多、带教少，疏于审查和指导下级提高电子病历质量，甚至将个人密码公开，代写代签现象时有存在。

2.4病历记录不准确。电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考。然而，个别医师图省事省时，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，造成患者电子病历资料记录不准确、甚至是雷同，或男女性别错或左右部位错，在很大程度上影响医院电子病历的质量，甚至引发纠纷。低年资医师尤其是实习人员受专业水平限制，上级医生又疏于督导，使这些问题得不到有效及时治理。

3.加强和改进电子病历管理的对策

3.1 提高病历书写的法律意识

当今，医患纠纷高发。要提高全体医师对依法执业重要性的认识，树立“写病历就是写证据”的思想；要组织学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规，高度重视病案质量。坚持客观、真实、正确书写病历的原则，推行全员、全程的质量监督。高度认识电子病案的法律效力，维护医患双方权益保护，发挥电子病案的合法作用。

3.2 统一电子病案标准

电子病案的标准化，包括代码标准化和技术标准化。代码标准化指电子病案的医疗术语、疾病名称和基本格式等均应遵循公认的标准规则。医疗术语要简明、准确、规范；疾病名称应遵循国际ICD-10标准或国家卫生部颁布标准。技术标准化基本格式要建立国际通用标准，其中包括电子病案的记载项目、子菜单分配、图像压缩、压缩灰度等。其建设模式由政府主导和市场主导相结合，既有市场驱动，又有国家控制，高效、统一、准确。目前，中国医院协会已经确定，要建立具有我国自主知识产权的《电子病案技术规范》和管理规范，并以此为基础，研究开发具有法律基础的、适合院前急救、适合临床各科需要，符合安全、数据共享要求的，又能和目前大多数医院HIS系统兼容的，以及满足医院和病人终身医疗健康数据化、集约化的医疗救治管理应用系统。

3.3 跟踪病历，持续改进

对电子病历的跟踪管理是提高质量的关键。一查，检查人员在检查现场写出存在问题和整改建议，要求科室三日内整改并书面反馈至质管科；二谈，每月组织病历质管员对各科反馈的情况逐一进行讨论、点评，同时也允许科室对检查者提出的问题进行书面申辩，坦诚交流避免生硬，使问题能整改，不断完善考评标准，有更强的可操作性，让医生心服口服记忆深刻，主动整改。三跟踪，质管科针对各科反馈“已整改”内容，再次组织人员跟踪检查，确认是否真正做到整改，做到“严格评判、严格监控、严查细抠”，构筑“问题病案”归档的防火墙。四公示，每月对病历质量考评、分析结果和合理用药、门诊处方的检查情况进行汇总，刊发《医疗质量月简讯》，并将内容发至院内网上，信息全院公开达到相互提醒学习持续改进的目的。筑牢医师责任心和依法执业意识，有效提升医疗质量。

3.4 严管病案落实奖罚

提升病历内涵是夯实医疗质量的基石，每份病案要规范、准确，要能反映每一个病例的内涵。一是保质先保量，加大病案检查的数量，确保检查的病历数不低于出院病历数的60%，其中死亡病历100%全覆盖。检查结果纳入考评；二是跨地区互查病案：为防止“熟人效应”不敢扣罚，采取与其它地区或省上医院每季互查病历50-100份，使其评分结果更加客观真实。重罚乙级病案、杜绝丙级病案。三是优秀病历遴选：每季度评选一次优秀病历，并在院内网和会议室展示，年终对“优秀病历”和“病历工作量”进行表彰；四是缺陷病历处罚：出现乙级病历，取消与该病历有关科室绩效分配，并不得参与年终奖励。有丙级病案出现的个人和科室实施一票否决，取消当月全科入出院病人等绩效分配，取消所有评先评优资格。按季度评出病历质量最佳与最差科室，并在“医疗质量评比牌”中进行展示，优胜科室挂“红旗”以示鼓励，排名最差的科室挂“黄旗”以示警告。病历质量与个人和科室利益荣誉捆绑，全方位提升病案质量。

3.5 加强病案安全意识

由于电子病案系统多数不具有对输入者的身份识别功能（这也是电子病案系统未能完全取代普通病案的最主要原因）。医护人员没有严格保护自己的用户名和密码，留下了泄露和任意修改信息的隐患。为了方便，往往半公开登陆密码；有的医师在录入完毕后没有养成储存记录后退出系统的习惯，存在病史内容外传、被人恶意修改的问题。同时计算机病毒的危害也时时存在。因此在技术层面上要采用数字证书技术，保证医师签名的合法性；构建过滤机制，在法律层面上要制定全国乃至全球范围内的统一规范，以保障电子病案的安全性和保密性。

电子病历是反映医务人员临床水平重要依据，透过病历能知晓其中质量的内涵和业务水平。电子病历管理在很大程度上提高了医院临床管理工作的时效性和严谨性，为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础，所以从实从严管好病历是提高医疗质量的基础。通过三年的不断努力，我院归档病案质量有了很大提高，2012、2013和2014年电子病历的缺陷率分别为22.51%、16.84%和6.55%；甲级率分别为97%、98.82%和99.42%。首页缺陷由2013年的8%降至2044年的1.6%；出院小结也由2013年的4%降至1.2%；病程记录和入院记录也由2013年的2%降至0.75%。2014年我院在全省三级医院病案检查评比中荣获前四名，电子病案管理有了质的飞跃。在今后工作中仍要加强病历质量的重点督查，关口前移，确保电子病历管理制度不断完善，提升医疗质量。

参考文献

[1]肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究.第四军医大学，发表时间：2010-04-01

[2]阮鹤瑞.电子病历质控管理存在问题及改进措施。《中国病案》2013第14卷第12期，13-14页

[3]徐少银.电子病历使用中存在问题及对策。《中国病案》2013第14卷第3期，18-19页