提高医疗保险档案管理功效的思考

杨琳 河北省唐山市医疗保险事业局



提高医疗保险档案管理功效的思考

杨琳 河北省唐山市医疗保险事业局

摘 要：从医疗保险档案管理功能入手，归纳了制约我国医疗保险档案管理功效的若干问题，并提出了从根本上突破这些瓶颈的解决方法，从而提高医疗保险档案管理功效。

关键词：医疗保险 档案管理 功能 提高

一、医疗保险档案管理简述

（一）医疗保险档案定义

医疗保险业务档案是指医疗保险经办机构在办理医疗保险业务过程中，直接形成的、具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。

（二）医疗保险档案管理功能

医疗保险业务档案是我国医疗保险系统实现参保人员“记录一生、服务一生、保障一生”总体目标的主要条件，其主要功能可以概括为：

1.提供参保记录、信息查询的凭证。医疗保险档案真实记录了参保单位和参保人员基本信息、真实记录了参保人员已经履行的缴费义务、享有的各项医疗保险待遇，是录入计算机数据、支付各种医疗保险待遇的唯一依据，为参保单位、参保人员的参保资料遗失、劳资纠纷等提供信息查询和鉴证服务。

2.协调管理活动。医疗保险档案可以协调医疗保险管理活动相关利益方的关系。医疗保险活动包括参保单位、医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等相关利益方，而规范、便捷的医疗保险档案管理与服务，可以从中协调各利益方的关系、为医疗保险系统稳定运行、健康发展提供帮助。

3.提供决策依据。医疗保险档案内容丰富，包括医疗保险相关利益方的资料，是医疗保险工作的重要载体；医疗保险档案可以作为政府相关部门分析、决策、规划的直接论据、背景材料，可以为政府相关部门及时了解医疗保险的运行动态，调整医疗费用报销范围和比例，出台相关医疗政策以及社会保障政策提供决策参考依据。

4.提供科研资料。研究人员可以通过从时间、空间等维度分析医疗保险档案资料，发现相关规律，为建立医疗保险基金预警制度、评估制度等提供有益帮助，为医疗保险系统稳健运行、健康发展提供帮助。

二、制约我国医疗保险档案管理功效的实际问题

（一）医保档案管理与现有组织结构的问题

目前我国的医疗保险档案主要由各地方医疗保险经办机构的综合业务档案室负责管理，档案管理职能的实际效率较低，规范性较差。

（二）医保档案介质的问题

目前我国的医疗保险档案介质主要是纸质档案，查询、利用时耗费时间、人力多，存储时占用空间大、易污染、丢失；随着我国医疗保险档案管理的战略性、基础性地位增强，社会和技术环境的逐渐完善，医疗保险电子档案已在几个试点城市推行，档案管理的实际功效大大提高；但是，电子档案介质的性质，使其真实性、可靠性、网络安全仍存在一些障碍。

（三）医保档案管理资源的问题

目前我国医疗档案管理的财政经费投入较低，纸质、电子档案管理相关的软件硬件设备相关档案管理专业人才匮乏。

三、相应的解决方法

（一）调整组织结构

将医疗保险档案管理职能逐渐分离出医疗保险经办机构的综合业务档案室；与养老保险、工伤保险、事业保险、生育保险档案管理合并，形成独立的法人单位——社会保险档案中心；与医疗保险等经办机构并列，共同隶属于人力资源和社会保障行政部门。

在纵向上，各地方设立各级社会保险档案中心，在中央设立与社会保险事业管理中心相联系的社会保险档案中心总部；在横向上，以各级节点为中枢，向外辐射，联接同级的财政、税务等相关部门，不同区域之间也逐渐建立联系，提高医疗保险关系异地转移接续等效率。

（二）建立双重医保档案介质的管理机制

在档案介质方面，充分利用纸质档案和电子档案的优缺点，通过纸质档案和电子档案相结合的管理机制，提高医疗档案管理功效。同时，建立以各级的社会保险档案中心为中枢，与相关利益主体相联系，形成全方法、交互式的信息和数据交互网络，建立覆盖全体参保人员的医保档案管理体系、服务全社会的医保档案利用体系，从而实现符合群众、社会需求的医保档案资源广泛共享，实现医保档案管理功效的提高。

（三）完善相应的管理资源

1.以社会保险档案中心为独立的法人单位，将所需医疗档案管理经费列入市级财政预算，加大档案管理经费预投入，为其管理职能的实现提供保障。

2.通过医疗保险等经办机构内部的现有专业人才岗位调动、再培训，从外部引进档案管理专业人才等方式，保障医保档案管理专业人力资源的供给。

3.加大电子档案信息系统的开发，完善电子档案的技术瓶颈；完善纸质档案、电子档案等软件硬件设备。

（四）完善相关的激励、约束机制

1.内部机制：完善社会保险档案中心人员的绩效考核制度；完善组织运行、业务运行、信息系统的控制。

2.外部机制：实现社会保险档案中心的法制化管理，完善相关的法律法规约束。

参考文献：

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[3]薛思媛.林延升.实现社会保险档案数字化的实践探究与战略发展思路[J].信息系统工程.2010.12.2.

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[5]姚金玉.档案数字化在长春市社会保险档案中的应用[J]，现代交际.2014.9

[6]张艳.社会保险网上申报信息系统的设计与实现[J].吉林大学硕士学位论文. 2015.6

作者简介：杨琳（1982-），女，河北河北省唐山市医疗保险事业局，中级经济师，研究方向：社会保障。