城乡统筹发展背景下的我国医疗保障制度改革及其路径分析

任雪娟

（襄阳职业技术学院 附属医院， 湖北 襄阳 441021）

现如今，我国已建立起以城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗相结合的全民覆盖的医疗保障体系。2009年，新医改提出加快推进城乡医疗一体化发展，统筹成为大方向，学者们对于医疗保障的研究也从上述三个独立的制度向统筹方向转移。在此大背景下，如何进行优化转移、改革应该走怎样的路径成为当下实现医保全民覆盖需要研究的主题。

一、医疗保障城乡统筹试点现状

在我国确定医疗保障城乡统筹的发展方向后，40余座城市进行了相关探索并建立了试点，包括成渝、长三角、珠三角等地区。[1]其改革措施主要为制度等方面的合并，如建立信息平台、统一经办，对具体运行进行分析。可以为全国医疗保障城乡统筹发展路径提供借鉴。

（一）成渝地区的探索

成都市与重庆市2007年便由国务院特批作为全国城乡统筹改革实验区，近十年间，其做出了诸多探索。

1.“留点”与“撤点”：两个城市采用了不同的路径进行城乡统筹。成都市采用“撤点”方式，其突破人群界限，将乡村人员归入城镇居民基本医疗保险覆盖范围，组建了城乡居民基本医保，并和城镇职工基本医保协同作用，构成该市医疗保障两大支柱。[2]见表1。重庆市与之相反，采用“留点”方式，即保留新农合，将城镇居民基本医疗保险归入，精简了机构，减少了开支。

表1 成都市城乡统筹医疗保障实施措施

2.筹资与待遇统一：成渝两地根据民众收入，设计多个缴费层次，城乡居民结合自身经济等情况选择参保，政府依据不同层次给予补贴，整体缴费水平也会依相应形势发生变动，实现了相对公平。

3.一体化医疗管理：成都市组建医保管理局，重庆市统一经办机构，将多头工作一体化、制度化管理，政令统一。同时，两地分别建立信息交流系统，内部资源与信息充分共享与公开，办公效率显著提升。

（二）长三角地区的探索

长三角地区经济发达，近年来城市外来人口不断增多，其医保的接续面临较大问题，因此很多地区对于医疗保障城乡统筹进行探索。[3]

1.昆山“2+1”模式：昆山市医保二元模式与成都市较为类似，但相较之下，其增加设立了一个面向全民的大病医疗保险，作为对现有城乡居民、城镇职工二元医保模式的补充，形成“2+1”格局。

2.兴化“一保三档”模式：兴化市将医疗保障统筹为“城乡居民基本医保”，并根据民众情况，实施一种多体系并相互补充的保障模式，各类人群自行选择一个档次参与。不同层次的个人缴费、财政补贴、报销额度以及保障范围等均有相应差异。见表2。

表2 兴化市三档次医疗保障具体情况

（三）珠三角地区的探索

珠三角地区走在时代前沿，各方面较其他地区均有更高的创新性，在医保城乡统筹的探索中也推出了新策略，以广东珠海市的三角架构模式为代表。[4]

珠海市优先实行全民医保制度，并构建三层次城乡统筹医保（见图1），以三道防线实现城乡全方位保障。第一层，城区与农村由政府支持提供基本医疗；第二层，城乡合并居民医疗，并对特殊民众给予补贴；第三层，注重全民大病保障与救助，设置一定的救助额度，并充分考虑外来工权益。珠海市将零碎的医疗救助整合，建立统一的基金，集中管理，财政支持并全民共享。

二、医疗保障城乡统筹试点的经验与不足分析

在城乡统筹的大方向下，各试点制度的推行都是以配合当地实际经济、文化等情况为基础的，总体方向都为破除身份等的界限，只是在具体实施或某些细节中有所差异，笔者无法评判孰优孰劣。尽管各试点实施效果并不相同，但通过对其经验与不足进行分析，能够为我国整体改革提供借鉴。

图1 广东省珠海市三角架构模式

（一）主要经验

1.政府作为指导与支撑：成渝两地城乡统筹试点的成功得益于国家战略，政府在财政以及政策方面的支持推进了试点的建设与完善。就其余试点而言，政府的支持也起到了至关重要的作用。政府能够在筹资、施行等各个方面给予助力，一是财政与国家经济相关，资金充沛，同时政府财政能够对资金加以补充；二是政府具有权威性，其政策支持使统筹的运行具备法律效力与公信力。

2.确定统筹切入点，打破目前分立局面：要对现有医疗保障制度进行改革，需要对不同制度加以权衡，确定合适的统筹切入点，以保证统筹的合理稳步进行。本文探讨的成渝、长三角、珠三角的相关试点，均从新农合与城镇居民基本医疗保险接轨的角度切入，首先打破城乡二元格局，消除了身份差别，为之后的职工与居民的整合提供环境，就目前而言效果较好。因而，确立怎样的切入点是在统筹中需要加以注意的因素。

3.一体化的管理措施：大部分试点在医疗保障城乡统筹之后制定统一模式进行管理，并对管理机构、经办机构及其职能进行整理合并，减少冗余部分，使得城乡医保的衔接更加顺利。部分试点还建立了统一平台进行信息交流，管理运行效率大大提升。

（二）存在的不足

1.城乡合并范围小，衔接存在问题：各试点的城乡医疗保障统筹虽效果良好，但由于社会大环境的制约，其统筹层次仍具有相对局限性，对于在试点与其他地区间流动的人口，其医疗保障的转移接续存在问题，面临较大的衔接困难。同时，部分试点合并出的城乡居民与职工二元医疗保险之间的转移难以进行，需要加以注意。

2.经济与覆盖面的制约：结合具体情况笔者得出，试点都有两样共性：一是社保发展程度较高，医保覆盖率高于一般城市；二是地区经济水平较为发达，能够支持统筹所需。这两点作为医保城乡统筹的基础，对其产生较大制约，试点所进行的统筹管理运行，在其余欠发达、医保覆盖率相对较低的地区可能难以推行。

3.机构多头管理：医保现有的三个主要制度分别归于人社部、卫生部管理，在城乡统筹具体实施后，部分试点仍未明确管理机构，或虽统一，但工作中多方领导。重庆市已经将经办机构统一命名与合并，但各下级区县机构的挂靠单位并不一致，没有进行集中管理，各部门无法协调管理，整体效率低下。见表3。

表3 我国各项医疗保障管理机构表

三、城乡统筹发展背景下的我国医疗保障制度“五步走”改革路径

2009年新医改提出，至2020年我国要建立全民统筹的医疗保障制度。由此可见，逐步实现医保城乡统筹是大势所趋，但这需要各方力量联动协作才能够达到。基于对我国现状与相关试点的诸多研究，笔者认为，以全民公平原则作为制度顶层设计，并在此基础上实施“五步走”战略，能够逐步实现统筹目标。见图2。

图2 我国医疗保障“五步走”城乡统筹路径

（一）全面覆盖城乡

医疗保障城乡统筹的第一步是在全国范围内设计多种制度，如个体户医保、农民工医保等，使医疗保障不仅在整体上，也在特殊情况下全民覆盖，实现人人享有医保，以应对国民对于医保权益的基本需求。

（二）落实“3+1”模式

在全民医保的基础上，进一步完善保障模式，打破现有“碎片化”格局，将多种并存制度与三大医保主体制度整合，将农民工医保、流动工作人员医保等零散制度并入城镇职工医保覆盖范畴，做好合并二者之间以及流动性职工返乡时的转移接续，并实现三大主体制度与社会医疗救助的“3+1”模式的全民覆盖。在其待遇水平、缴费模式与相关医疗服务方面不断完善进步，达到不同人群各自的基本需求。这一步是为城乡统筹搭建平台的过程，初步统一国内制度，使下一步的合并具有全国普适性。

（三）建立“2+1”模式

二元经济结构是制约城乡统筹的一大障碍，第三步便是除去城乡二元分立的阻碍，将医疗保障从三网过渡到两网。由于城镇居民基本医保和新农合的参保单位均为单个家庭，故二者在制度上有部分共通之处，优先将二者合并为“城乡居民基本医保”具有可实施性，在此基础上合并统一各管理经办机构，精简管理程序。同时，从整体上由基本的区县层次统筹向省市层次统筹不断发展，提升全国范围统筹的水平，建立居民医保、职工医保作为主体，救助作为补充的“2+1”模式。但受我国长期城乡格局的影响，需要长期努力才能够使阶段目标得以实现，这要求在改革进行中各级政府的支撑与民众的支持。

（四）区域“1+1”模式

在未来我国户籍制度改革与城乡一体化的大背景下，城乡差异会逐步降低，医保制度也向进一步整合的方向发展。这一阶段，需要破除居民与职工两者由于身份等因素产生的医保之间的壁垒，完成医保制度由二元格局向城乡一体化的转变，并消除户口、身份、职业、经济状况等因素的影响，使民众享有平等的医疗保障。这里的平等指多样化、多层次的平等，是建立在以家庭为单位参保基础上的根据自身不同需求选择医保待遇层次的平等，是一种相对平等的概念。同时对于极度贫困的家庭，也设有社会医疗救助给予补助，或补贴其参与最低层次的全民医保。

（五）全民“1+1”模式

医保城乡统筹的最后一步也即最终结果为统筹层次从省市向全国的提升，实现全国范围内所有居民公平享有平等的医疗保障。这需要制定全面合理的转移接续制度，实现全国各层次的一体化统筹，在服务、资源、缴费、医药等方面均统一标准，并具备相应的弹性变动机制，能够抵御全球经济波动及国内相关情况的风险，同时将医疗救助在全国范围内进行统筹，作为全民最基础的医疗保障。这是一个长远目标，在区域统一的基础上，由于地区各实际状况的不同，适用的标准不同，需要几年甚至十几年的时间才能够缓步实现。

四、城乡统筹发展背景下的我国医疗保障制度“三位一体”改革策略

我国医疗保障城乡统筹发展作为远期方向，在通过“五步走”改革路径逐步达到全民“1+1”医保模式的过程中，制度外延的安排要能够提供良好的环境，制度内延的实施要能够使自身稳步运行。因此，笔者构想了“三位一体”改革策略，在为我国医保制度的城乡统筹提供外部推手、搭建内部机制的同时，也作为政策性建议，希望能够改进我国医保现存诸多问题。

（一）加大国家支持

国家支持是城乡统筹医疗保障的基础。各级政府肩负在统筹过程中起主导作用的责任，必须在经济、法律、政策、战略四方面给予相应支持，保障医疗保障运行。

1.政府财政经济支持：在城乡统筹化医疗保障具体运营中，从缴费到医疗资源再到支付，均需要资金支持。国家财政应作为最终保障，对不足部分加以弥补，并向贫困人员给予补助，保证医疗保障的公平享有。

2.完善相关法律体系：我国社会保障整体起步较晚，立法也较为落后，现有相关法律为《社会保障法》与《社会保险法》二者，但并未有专门化的医疗保障法，相关制度也并不明晰。国家应结合全国与各地区实际情况，制定较为系统的法律法规，统一协调解决整体设计与各方面细节问题。

3.国家政策向弱势民众倾斜，体现平等：在政策制定上，向农村人口、失业人员等弱势群体倾斜，对其实施帮扶、保护等政策，提升弱势群体医保水平，促进平等。同时，进行户籍制度改革，取消农村与城市户口界限，仅取决于居住地点，减少身份因素影响，并出台永居、暂居等多层次户口登记制度，推动医保城乡统筹。

4.制定发展规划：国家在整体状况上制定全面发展规划，并根据相应变化进行调整，把握医保大方向，制定阶段目标。各级政府基于当地情况，以国家统筹措施为基准，具体统筹实施。

（二）完善制度设计

制度设计是城乡统筹结果的主体内容，应对其加以完善使统筹更符合国情社情。本文就以下几方面加以改进。

1.完善医保筹资机制：现有医疗保障筹资来源不明确，且结构单一、疏于管理，需要施行“各方筹集、平等均摊、国家补贴、逐渐升高”的机制，每一缴费期间在精算角度保持平衡，并提升监管力度。在公平的基础上，充分考虑各地经济实力、民众富裕程度以及财政状况，合理规划筹资架构，落实企业与个人缴费、政府作为主导并加以补贴的缴费机制，在稳健提升筹资水准的同时，着重基金的投资运营、净值提升。

2.集中管理，搭建网络统一平台：为解决目前医疗保障多头管理的现状，应进一步深入大部制改革。各部门相似职能加以合并，建立专门管理部门，并对各级经办机构的业务与职责进行统一规划、集中管理，改变各自为政的格局。同时，明确经办机构作为民众“经纪人”的身份，积极与医疗服务供给者进行商榷，制约其相关行为并进行有效监督。听取群众意见，全面维护民众权益，使医疗保障服务更为及时、有效。此外，建立统一网络信息化平台，实现各医疗机构间的共享与互补，并使民众及时获取医疗信息，加强监管，提升效率。

3.落实医保转移接续：国家需出台医保转移接续的相关政策方案，一方面解决因流动性导致医保损失的问题，使医保全国统筹进一步发展与完善，保证其待遇延续性。另一方面解决城乡统筹之后旧制度与新制度之间的衔接。参照浙江省“差额补齐法”，结合年限，对合并后的医保基金按照缴费比率补齐，确保全民平等。

4.优化医保支付机制：我国医疗保障支付步骤繁多，效率低下，民众无法及时得到补偿，影响制度可持续发展。因此，需要简化支付流程，并对急性病患和困难家庭提供迅捷渠道与高效保障，同时实现信息化办公，通过网络平台进行快捷支付，全面提升支付效率。此外，制定医疗费用一体化标准，并通过信用评级与资金清查，达到控制民众支出的目的。

（三）提升服务供给

服务供给是统筹的核心，通过对医疗资源、统筹模式的研究可以使医保城乡统筹更具实际意义。

1.统筹提升城乡医疗水平：国家应在提升医生素质、加快医疗设施更新、增强整体医疗水平的同时，平衡城乡医疗资源，将农村医疗资源建设提上日程，以应对部分贫困地区医疗资源严重不足、民众无处可医的现象，真正使农民得到实惠，将城乡医疗资源加以统筹与优化。同时建立基层小众医疗单位，加强“小病在社区”的便民医保建设。

2.门诊统筹与大病统筹：我国要将门诊统筹与大病统筹在城乡推广，实现医保保障所有疾病的机制，由此加强疾病预防，减少医疗支出，全面提升全民健康水平。

3.医药卫生改革：医疗、医药等制度与医保息息相关，三者共同作用才能使医疗系统稳步运转。因此，需要一方面加快医院改革，对综合、专科等医疗机构明确分工，摒除以药养医现象；另一方面，改革现有药物机制，注重全程监督管理，保证基础医药的质量与其制定价格的合理性，以此最终切实提升城乡统筹医保水平。

［1］刘小亮.实现我国基本医疗保障城乡一体化对策研究[D].武汉：武汉科技大学，2013：18-19.

［2］王德平.统筹城乡化医保——成都市失地农民和农民工医疗保障制度巡礼[J].中国劳动保障,2006（11）：7-13.

［3］余庆华.江苏兴化实施医保城乡一体化[EB/OL].（2009-03-03）[2016-02-15].http://finance.sina.com.cn/roll/20090303/09322705001.shtml,2009-03-03.

［4］余玲.珠海市城乡一体化全民医疗保障制度探析[J].劳动保障世界,2011（9）：27-28.