卷首语 事故预防，关键是解决“管理漏洞”



卷首语事故预防，关键是解决“管理漏洞”

近几年，重大事故依然时有发生，河南塌桥事故导致14人死亡，甘肃宁县“02·01”道路交通事故造成18人死亡，这些事故可以预防吗？如何预防？

有大的事件发生时，人们首先都要问是“天灾”还是“人祸”？不少事故调查报告会将生产安全事故定性为责任事故，也就是“人祸”所导致，“人祸”其实就是“管理漏洞”。国家安全生产监督管理总局官方网站上所列出的事故调查处理报告，大多数都将“管理漏洞”定为事故的主要原因（或者至少是之一）。日本的福岛核电站事故，也是“管理漏洞”为主要原因。

因此，事故预防中最关键就是“管理漏洞”的解决。要解决安全“管理漏洞”，首先得知道什么是“安全管理”，令人遗憾的是，时至今日，没人能说清楚“安全管理”是什么，所以安全管理的“漏洞”也就无源可考。往往“人祸”为主要原因导致的事故过后，“人祸”的议论渐渐平息，下一个“人祸”又开始酝酿，进入下一个“循环”。

是否有一种有效的方式减少或者降低事故发生的可能性？当然有，那就是可操作性强的“管理漏洞”的解决方式，以“行为控制”代替“安全管理”，把“管理漏洞”代之以“行为控制缺欠”，这样不使用混沌的“管理”二字就可以定位安全“管理漏洞”了，定位是第一步，第二步的控制就相对比较容易了。

定位的方法，首先通过以往事故的统计、分析，确定可能导致事故发生的若干原因，也就是我们日常所说的需要“管理”，并将其分解到相关组织（单位）内，然后逐一改善被分解到任务的每个组织的安全文化，健全其安全健康管理体系这两个组织行为方面；再改善组织成员（单位员工）个人层面的两个方面，第一是安全知识、意识和习惯，第二是个人安全动作和物态的安全性（也就是物理隐患排查，并用工程技术来治理）。这是预防事故的有效方式。

上面说的改善、健全等就是“行为控制”，它有组织和个人两个层面。组织可以是企业、事业单位，也可以是街道、家庭等。组织是预防事故的基础，预防事故都需要靠组织。“管理漏洞”在人们各种业务、生活活动中都会引发一些不想要的事件，“行为控制”作为解决问题的直接方式，可以以最小的、最直接的方式解决“人祸”问题。

中国矿业大学（北京）安全管理研究中心主任、教授、博导

中国职业安全健康协会行为安全专委会主任

国务院安委会专家咨询委员会理论与法制专业委员会委员

傅 贵