主动脉夹层介入手术护理配合

柏义萍 穆 燕 栾玉婉

◇护理学研究◇

主动脉夹层介入手术护理配合

柏义萍 穆 燕 栾玉婉

目的：总结介入治疗主动脉夹层的护理配合的经验。方法：对49例证实主动脉夹层动脉瘤的住院患者通过介入方法进行腔内隔绝术的治疗和配合护理进行回顾性分析。结果：49例支架置入成功，患者术中无严重并发症发生，术程时间短。结论：完善的术前准备是介入治疗主动脉夹层的前提，多学科分工协作，默契配合，是确保手术成功的关键。

主动脉夹层 介入治疗 护理配合

主动脉夹层是主动脉腔内血液通过内膜破口流入主动脉壁中层而形成的血肿，使两层处于游离状态，并向主动脉纵轴扩展。根据症状出现的时间长短分为急性期主动脉夹层（病程≤2周）和慢性期主动脉夹层（病程＞2周）［1］。其具有发病急、进展快，如不及时救治病死率高的特点，Ehrlich等［2］报道AD住院期间病死率为12%±11%。Parker等［3］报道急性主动脉夹层（AD）的住院期间的病死率为9%。传统治疗手术创伤大、病死率高及并发症多，且有一部分的主动脉夹层动脉瘤患者伴有重要器官合并症而不能手术治疗。腔内隔绝术是将移植物植入血管真腔内封堵破口，重建血管腔，是近年来出现的通过介入手段治疗主动脉夹层的新方法，与传统方法相比，更简洁、微创、有效。该手术与传统手术相比，与手术医师、麻醉医师、技师配合均有其特殊性，现将术中配合总结如下：

1　资料与方法

1.1一般资料 本院2014年12月-2015年8月经磁共振血管造影（MRA）或计算机断层扫描血管造影（CTA）确诊为主动脉夹层需手术治疗的患者49例，其中男41例，女8例，平均年龄（60±25）岁。病变部位主动脉夹层35例，胸主动脉3例，腹主动脉11例。合并高血压39例，糖尿病9例，心脏病12例，马凡氏综合征3例。

1.2手术方法 术前予以镇痛、降压、镇静等对症治疗。同时行MRA、CTA检查，初步判断主动脉夹层裂口位置、范围及数量，测量：胸主动脉直径、真腔直径、左锁骨下动脉开口、近端裂口至左锁骨下动脉开口的距离、以及夹层与腹主动脉主要分支血管的关系，选支架规格及输送路径。准备完成后，控制病程至发病后2周。在静吸复合气管插管全麻下，平卧位，选择股动脉搏动明显侧腹股沟处作切口，分离出一段股动脉，横行切开，置入黄金标记导管至升主动脉后造影，明确主动脉夹层破口的位置、累及的范围、导管是否位于真腔内、主动脉的直径。选择合适的覆膜支架，更换超硬导丝后，沿导丝送入覆膜支架输送系统，定位准确后释放支架，退出输送系统复查造影，了解破口及假腔封闭情况、支架形态、重要血管显影情况，有无内漏及真腔恢复情况。如有内漏给予单纯球囊扩张、增加延伸移植物封堵和促凝的方法［4］，术毕拔除输送器，缝合股动脉，常规缝合切口，术后予抗生素预防感染48小时。

2　结 果

49例患者支架均成功植入，手术时间平均约1.5小时。术中出现小幅度的血氧及血压改变，经对症处理后均好转，无休克、大出血、肢体缺血等并发症发生。术后5天有1例患者因主动脉夹层破裂而死亡，其余均在2周内出院。

3　护理配合

3.1无缝隙交接转运患者 AD患者确诊后需严格卧床，减少活动和搬动。为减少患者术前及术后移床次数，预防在搬动过程中发生意外，特用患者的病床接送患者。在转运过程中随时观察监护仪上生命体征情况，微泵运行情况，保持血压稳定，心率平稳，防止因血压突然变化而使夹层进一步剥离的风险增加。

3.1.1术前 术日晨，病房责任护士核查患者术前准备完善情况、核对病历、术前用药、X片及术中所用物品，连接好心电监护设备，与手术室运送员一起送至手术室等候区，与该手术的巡回护士进行患者、物品核对交接，并在《手术护理记录单》签字确认。危重患者与手术医生一起护送。

3.1.2术毕 ①巡回护士完善各护理表格，妥善固定好各管路，与麻醉医师、运送员一起送往麻醉复苏室与复苏室护士交接。②麻醉清醒后，联系好病房监护室及电梯，减少路途等待时间，由麻醉医师或复苏室护士同运送员一起送往病房与病房护士交接。

3.1.3术后交接内容 ①患者诊断、手术方式、术中体位、术中出血量、出入量、生命体征。②静脉输液的滴速及量、血管活性药物的名称、浓度及泵速，穿刺点局部有无渗漏。③患者全身皮肤有无发红、皮疹、破溃及烫伤等。④切口敷料有无渗血、脱落。⑤术侧肢体的位置、温度、足背动脉搏动情况。

3.2预见性风险评估 ①患者进入手术间后，再次确认患者身份，根据CTA片或MRA片、年龄、体重、疾病史、过敏史等对术中可能出现的并发症进行预判，提前做好物品、药品、仪器、器械的准备。②对患者进行各种监测，如有创血压、心率、血氧饱和度和面罩吸氧，疼痛患者给予适当镇痛。对重症患者直接在转运床上进行操作，等待手术医生一同将患者平移至手术床上，再进行麻醉。③在右侧上肢建立合适静脉通路，维持降血压药物输注使血压控制在100～120mmHg/60～90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。控制心率在60～70次/min。血压过高会加速动脉内膜的剥离，造成血肿破裂，出现大出血，血压过低，可影响重要脏器的血液供应。④技师检查数字化DSA设备、高压注射器、影像处理工作站等计算机设备，保证其功能良好，能正常使用。⑤再次与手术者共同确认血管支架准备到位情况，规格是否齐全，然后方可进行麻醉。

3.3环境准备与心理疏导 ①术前1小时开启净化空调系统，调节温度22℃～24℃，湿度40%～60%，增加患者舒适感。②主动脉夹层瘤患者常因术前疼痛濒死感的刺激，以及对手术室陌生环境和手术效果的未知，从而使紧张、焦虑情绪加剧，巡回护士根据患者职业、心理素质、文化背景以不同方式向患者简单说明手术的大致过程、手术必要性及术后可能出现的不适及注意事项，增强其安全感和信任感，各项操作轻、稳、快，尽量缩短各项操作时间。

3.4最大化无菌区域预防感染 ①准备两个无菌器械台，将血管外科手术器械和介入手术器械分开放置，便于器械护士及时、准确传递器械。②DSA手术床操作系统多，术中因手术要求需反复调节手术床。使用一次性透明无菌塑料布覆盖手术床的操作按钮，便于医生在直视下操作。③术中控制进入DSA手术间的人数，手术医生、麻醉师、技师、护士术前应把各自的用物准备充分，并放在固定易取之处。

3.5规范手术区域的布局 ①合理摆放除颤仪、监护仪、麻醉机、高压注射器、电刀、吸引器的位置，输液架放于右侧，远离球管活动范围，预防影响术中球管及手术床的移动。②监护仪面向手术医生，便于掌握术中患者的血压、心率、心电图、氧饱和度，指导麻醉师给予控制性降压。主动脉夹层患者80%～90%合并高血压，在手术过程中必须应用血管扩张剂，控制血压在70～80mmHg［5］，以防止强力血流冲击而导致支架移位。

3.6术中用药准备 ①肝素的配置及用药时机:为准确剂量给药，先将肝素用生理盐水稀释至8mL 或9mL。术前冲洗导管肝素66.7mg加入500mL静脉用生理盐水；术中冲洗进入体内的导管肝素33.3mg加入静脉用生理盐水150mL；全身肝素化血管外科剂量根据患者年龄、体重、基础疾病给予25mg或33.3mg。心脏外科剂量患者每公斤体重1mg。用药时机：股动脉游离完毕，切开前，静脉注射给药。②重点急救药品，如阿托品、多巴胺、利多卡因等，术前应抽入注射器并做好标记，以备抢救时“ 争分夺秒”。

3.7预防术中大出血和心律失常等并发症的发生 密切注意手术进程，及时传递所需物品。注意心电监护的变化，及早发现病情动态并分析、判断，随时配合麻醉医师妥善处理，特别是给药要及时，浓度、剂量必须准确无误。危急情况下，在积极投入抢救的同时，应立即向护士长报告寻求支援。并认真做好各项护理记录。

3.8介入放射防护 ①缩短受照射时间和加强屏蔽防护的使用，操作中减少透视时间和次数可显著降低工作人员的辐射剂量［6］；个人防护应在术中戴铅帽、颈围、穿铅衣及防护眼镜等，做好敏感器官及全身防护，合理降低个人受照剂量。手术中医护人员间的默契配合可缩短医护人员受照射的时间；充分发挥DSA设备的特殊功能，减少曝光量。②介入工作者应建立个人健康档案，定期进行体格检查，严格杜绝带病操作，如发现异常及时休息或进行工作人员的轮换。③在允许的情况下对患者性腺和甲状腺加以特殊保护措施，减少曝光次数和透视时间［7］。

3.9术后病房应严密监测生命体征的变化 监测血压、心率、血氧饱和度、尿量。同时注意患者的肢体感觉、运动及切口渗血情况。术后咳嗽或排便时用手按压股动脉切口，股动脉切开侧肢体平伸8h，当天卧床休息，48h内在床上行足背屈曲运动，72h可床边适量运动，以后逐渐增加活动量和时间。合理配置营养膳食，促进体力的尽快恢复。

4　讨 论

成功的主动脉夹层介入手术可以有效降低患者病情恶化及破裂的风险，精心的术前准备、密切的术中配合、专业的术后护理，是手术成功和患者安全的关键。

4.1密切监护，准确把握病情 AD病情变化快，患者急性期病死率高，在手术过程中应尽量避免AD易发和加重的因素，如恐惧、打喷嚏、咳嗽、屏气、恶心等，尽量避免途中颠簸，减少夹层破裂的风险［8］，转运过程中需密切监护患者生命体征。手术开始前及结束后，手术室护士、手术医生、麻醉医生均共同参与，平稳完成患者的移床。成功的介入治疗必须依靠术前对患者病情动态详细了解及控制，病变血管的准确把握以及有效准备合适器材。

4.2多学科分工协作并默契配合，确保手术成功 ①根据手术医生要求配备个性化手术器械；将手术医生的手术习惯及操作特点制成医生喜好卡，放置在手术间，便于护士掌握医生的个性特点和手术习惯，使手术配合更加默契，达到有效缩短手术时间。②护士专科化随着介入技术的不断发展，手术室护士必须掌握血管的解剖及疾病的相关知识、熟悉支架等导管材料的医用原理、使用方法和性能及手术步骤，做到配合井然有序。③麻醉医师主要负责监测、控制血压，维持生命体征的平稳。④技师配合使用高压注射器造影、精确测量各项参数，提供医师参考选择合适支架。

［1］ Khan LA,Nair CK.Clinical diagnostic and management perspectives of aortic dissection［J］. Chest，2002，122：311～328.

［2］ Ehrlieh MP,Dumfarth J,Schoder M,et a1. Midterm results after endovascular treatment of acute，complicated type BaoRic dissection［J］.Ann Thorac Surg，2010，90（5）：1444～1448.

［3］ Parker JD，Golledge J.Outcome of endovascular treatment of acute type B aortic dissection［J］.Ann Thorac Surg，2008，86（5）：1707～1712.

［4］ 王晓天,胡何节,邓福生,等.腔内隔绝术在胸主动脉夹层及动脉瘤中的应用［J］.安徽医科大学学报,2013，48（9）：1129.

［5］ 王莉.B型主动脉夹层行覆膜支架的护理7例［J］.中华实用护理杂志,2005,21（3A）：19.

［6］ 金延方，程流泉主译.介人放射的效能与辐射安全［M］.北京：人民卫生出版社,2002：50.

［7］ 黄永,王艳芹,杨洁,等.降低介入诊疗过程中患者接受辐射剂量的研究［J］.介入放射学杂志,2011（20）：563～565.

［8］ 金立贝,赵发桐.主动脉夹层患者长途转运的探讨［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，1（7）：36～38.

Application of Nursing intervention operation in treating aortic dissection

Anhui provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
BAI Yi-ping，MU Yan，LUAN Yu-wan

Objective:To summarize the nursing care of aortic dissection in interventional therapy.Method:49 hospitalized patients with aortic dissecting aneurysm receiving intervention for cavity isolation technique of treatment and nursing were analyzed retrospectively.Results:49 cases had successful stent implantation without serious complications，and routine operation time was short.Conclusion:Perfect preoperative preparation is the precondition of interventional treatment of aortic dissection，multidisciplinary collaboration，the tacit understanding coordination，is the key to ensure the success of the surgery.

Aortic dissection；Interventional therapy；Nursing cooperation

R473.6

A

1671-8054（2016）04-0078-03

/（编审：程光存）

安徽省立医院 合肥 230001

穆燕，女，副主任护师

2016-05-21收稿，2016-07-05修回