隆突性皮肤纤维肉瘤2例的回顾及反思并文献复习

李　凡 汤　雷



隆突性皮肤纤维肉瘤2例的回顾及反思并文献复习

李凡 汤雷

目的：探讨DFSP临床特点、规范诊治，了解病理亚型特点。方法：回顾分析2例DFSP临床诊治过程及疾病预后。结果：1例因反复复发先后行两次肿瘤切除术和复发后1个疗程的放疗以及格列卫靶向治疗，但仍不能控制肿瘤的生长，最终因肿瘤恶性程度增加、肿块体积扩大并伴有溃烂而放弃治疗；另1例术后行局部的放疗未见明确的肿瘤复发及转移。结论：DFSP的临床表现不典型，对可疑患者应在术前行病理及免疫组化检查，确诊DFSP后彻底的手术切除及术后的局部放疗对其预后起及其重要的作用。

隆突性皮肤纤维肉瘤 诊断 放疗

隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）是一种少见的源于皮肤真皮的侵袭性软组织肉瘤，具有高复发倾向，但一般不引起远处转移或死亡，若病程早期处理不当，也可导致严重后果，甚至引起死亡，因而正确认识该肿瘤的临床特点显得尤为重要，本文回顾我科2例病理确诊的DFSP病例，并进行4年的随访观察，现报告如下：

1 病例资料

1.1 病例1 患者，女，70岁，于2011年7月发现左背部包块大小约4cm×3cm×2cm，在我院普外科行手术切除，术后病理诊断：（左背部）送检灰红不规则组织6cm×5cm×3cm，瘤体与周围组织分界不清，切面呈灰红、质韧，镜检肿瘤呈多结节性生长，瘤细胞呈梭形、短梭形至星形；部分区域细胞丰富、部分稀疏，细胞异形，核分裂象易见，肿瘤细胞间见黏液样间质，并见厚壁血管网，肿瘤组织浸润性生长，弥漫性浸润纤维脂肪组织，切缘未见肿瘤细胞；免疫组化：S-100（-）、SMA（+）、CD34部分（+）、DES（-）、CD68（+）、Vi-mentin（+）、EMA（-）；诊断梭形细胞肉瘤，考虑：隆突性皮肤纤维肉瘤；2011 年8月23日就诊于肿瘤科，复查胸部增强MRI提示：左侧后胸壁皮肤软组织内广泛异常信号及强化，考虑术后复发可能，后行局部放疗；2012年9月3日因肿块增大行胸部MRI增强提示术后局部复发，在全麻下行“左背部DFSP复发灶切除术”，术中见肿块位左侧腋下，大小约10cm×6cm×5cm，予以切除部分背阔肌及大圆肌后完整切除瘤体，术后病理：符合黏液型DFSP，周围切缘均未见肉瘤残留；术后建议局部放疗，但患者拒绝；2013年6月5日再次出现肿块，行胸部增强MR提示：左后背部DFSP术后考虑复发（左侧肩胛区及肩胛后下方皮肤软组织内可见多发不规则肿块，最大约70cm×77cm×28cm、病灶周围近腋窝处可见肿块样信号）；2013年6月20日全麻下再次行左背部肌纤维肉瘤复发灶切除术，术中见肿块位于左腋下及左肩胛肌上下，共三块，大小分别约15cm×12cm、12cm×10cm、5cm×3cm，分别予以切除，肉眼所见无肿瘤残留，手术顺利，术后病理：符合黏液型DFSP；2014年6月25日左后背部不适加重，胸部增强MRI提示：左肩背部、腋窝、左季肋区及左上肢DFSP术后复发（肿瘤巨大），两肺未见异常；外科及整形科会诊后提示再次手术难度较大（需大量植皮），放疗科会诊后提示局部暂不宜行放疗。后2014年7月中旬开始予以伊马替尼0.4g口服治疗，但效果不佳，于2014年9月开始改服沙利度胺100mg BID治疗，肿块仍缓慢进展至无法手术切除伴局部溃烂，最终患者放弃进一步治疗。

1.2 病例2 患者，男，82岁，2010年6月发现左侧小腿皮下肿块大小约2.5cm×2cm，后行手术切除，术后病理：送检不规则组织4cm×4cm×3.5cm，镜检瘤体位于真皮层，切面呈灰白色，瘤体上方表皮受压萎缩，瘤细胞浸润皮下脂肪形成蜂窝状结构，瘤细胞呈梭形，在肿瘤中心区域可见瘤细胞围绕胶原纤维或小血管呈蓆纹状结构，瘤细胞分化良好，核分裂象少；免疫组化：CD34（++）、Vim（+）、S-100（-）、SMA（+）、HHF-35（-）、CK（-）；诊断：考虑隆突性皮肤纤维肉瘤；术后即行局部放疗，具体剂量不详，后定期随访复查4年（左侧小腿增强MRI及胸部CT等），未见明显的局部复发及远处转移征象。

2 讨 论

2.1 病理特点 回顾此2例病例的病理及免疫组化发现均诊断为DFSP，按黄晓赤等［1］的标准将其分为三个亚型：①经典型：梭形瘤细胞和胶原纤维呈典型的车辐状排列，核分裂象偶见。②黏液型：瘤组织呈现较大或整个区域的黏液样改变，间质黏液染色阳性，核分裂象可见。③纤维肉瘤型（FS）：肥大的梭形细胞呈束状、鱼骨样或人字形排列，核深染，异形较明显，核分裂象增多。据此我们可以认为病例1为黏液型DFSP；病例2为经典型DFSP。

2.2 鉴别诊断 由于DFSP形态转化，非典型的DFSP在诊断上有时会带来困难，需要与以下疾病进行鉴别：①纤维肉瘤：肿瘤多发于深部组织，瘤细胞异型性明显，核大，核仁明显，核分裂象多见，瘤细胞排列成“鱼骨样束状”结构，瘤内可见黏液样变性，免疫组化CD34-。②黏液型脂肪肉瘤，易与黏液型DFSP混淆，见于全身各处的深部软组织中，发生于皮下罕见，具有丛状或枝芽状的小血管或分化程度不同的脂母细胞，而DSFP缺少此特点，免疫组化S-100阳性，脂肪染色阳性，CD34-。③神经纤维瘤：肿瘤内富于胶原纤维和无定形基质，HE染色呈淡红，间质分布少量神经膜细胞和神经纤维及其髓鞘和轴索，瘤细胞呈波浪状排列，S-100和CD34可为阳性，而DFSP CD34阳性，S-100阴性。④恶性纤维组织细胞瘤：肿瘤位于深部组织细胞内，瘤细胞呈显著多样性，有纤维母细胞、黄色瘤细胞、可见慢性炎细胞浸润，核分裂象多件，CD68、lysozyme、α1-ACT阳性，但CD34阴性；由此可见，CD34可作为DFSP一种相对特异的鉴别诊断指标。

2.3 手术治疗 黏液型DFSP与经典型DFSP相同，仍以局部广泛切除为主，由于组织学上DFSP肿瘤组织可伸出分支沿着纤维间隔，导致很难确定肿瘤的生长范围，从而在手术切除时皮肤切除的范围上没有明确定义［2］，目前认为，在条件允许的情况下，切除皮肤距离肿瘤至少3cm，切缘＜2cm肿瘤复发率明显增高，Wunder J S等［2］报道对于DSFP而言，与切缘＞3cm者对比，切缘＞5cm者并不能显著降低术后的复发率；临床上若术前明确病理，则手术采取肿块扩大根治术，切除范围与肿瘤复发显著相关［3］，扩大切除范围以3～5cm为宜，底面至深筋膜层下方1～2cm，若浸润脂肪组织或肌肉，需一并切除。

2.4 放射治疗 DFSP病理证实切缘无肿瘤细胞残留者，复发率仍较高，文献报道复发率为20.5％～55％，术后行放疗的患者复发率明显低于仅行单纯手术扩大切除的病例，周海清等［4］报道，DFSP扩大切除术后辅以小剂量放疗，局部复发率为6％；Bowne W B等［5］总结了19例手术联合放疗的患者，肿瘤大小为1.5～15cm，平均5.4cm，其中包括病理切缘阳性的6例和肉眼肿瘤残留2例，随访时间6～282个月，中位随访时间72个月，10年局部控制率95％，同时，Bowne复习以往文献报道后发现，凡术后接受放射治疗的患者，均提示较好的局部控制率，因而认为，DFSP是一个对放疗相对敏感的肿瘤，放射治疗作为一种辅助治疗措施，在降低复发率和提高局部控制率方面，可能起到重要作用。

2.5 诊治反思 通过本文介绍的2例病例可以得知术前均未行活检病理检查，且均未行扩大切除术（切缘距离肿瘤＞3cm），虽切缘为阴性但仍极大可能存在若干的亚临床病灶，值得我们反思改进；病例1的患者依从性较差，首次手术后未行放疗且二次手术后拒绝局部放疗，不重视术后随诊，每次复诊时肿瘤均较巨大，后期手术修复存在很大困难，客观上增加了术后复发、促进肿瘤恶性程度增加及发生远处转移的概率，这提示我们临床应予以充分重视，明确告知患者病情，切忌待肿瘤明显长大才予以诊治。先病理确诊再手术是皮肤肿瘤的基本原则，对可疑患者一定要先行部分组织的活检病理（从中央取材，而且要深切至脂肪层），细针穿刺抽吸涂片细胞学检查无助于DFSP的诊断，确诊后应行扩大切除术，Mohs显微外科手术可以尽可能的保证彻底切除病灶，术后复发率低，被认为是DFSP的最佳手术治疗方法，有条件的医院应当尽量开展。

术后放疗可以作为DFSP一种有效的辅助治疗方法，每一位患者术后即使切缘阴性均应行局部的放疗。本文病例1患者肿瘤生长的部位不利于手术的切除，尤其是切除深度的把握，提示我们肿瘤的生长部位为预后的一个影响因素。对于此类患者，术后的放疗显得至关重要。目前文献报道扩大切除的患者常用的放疗剂量为50～65Gy，若临床认为无法行扩大切除的患者，放疗的剂量应增加至70Gy。

黏液型DFSP是DFSP的一种特殊亚型，比较少见本文介绍的2例预后截然相反，提示我们除去治疗因素外，黏液型DFSP与经典型DFSP在预后方面是否存在明显不同的生物学行为导致不同预后有待大样本的多中心临床研究。

［1］黄晓赤，罗克枢，雷土泽，等.隆突性皮肤纤维肉瘤的形态转化及其恶性潜能［J］.临床与实用病理学杂志，2009，15（4）∶318.

［2］Wunder JS，Nielsen TO，Maki RG，et al. Opportunities for improving the therapeutic ratio for patients with sarcoma［J］.Lancet Oncol，2007，8（6）∶513～524.

［3］胡传华，余国兴.隆突性皮肤纤维肉瘤18例临床分析［J］.河南肿瘤学杂志，2004，17（2）∶118～119.

［4］周海清，王兵.扩大切除隆突性皮肤纤维肉瘤9例［J］.中华皮肤科杂志，2010，33（2）∶23.

［5］Bowne WB，Antonescu CR，leung DH，et al.Dermatofibrosarcoma protuberans∶a clinicopathologic analysia of patients treated and followed at a single institution.Cancer，2007，88∶2711～2720.

The review reflection and literature review of two cases with dermatofibrosarcoma protuberans

The Second People's Hospital in Anhui province，Hefei 230041，Anhui
LI Fan， TANG Lei

Objective：To investigate the clinical features and standard diagnosis and treatment of DFSP and to understand the pathological characteristics of subtypes.Methods：the clinical diagnosis and treatment process and the disease prognosis of two cases of DFSP were retrospectively analyzed.Results：one caes for recurrence again and again by tumor resection surgery for two times and radiotherapy for one course after recurrence and Gleevec target treatment， but the treatment scheme above still can not control the tumor growth and be give up eventually because of increased tumor malignant degree and the mass volume and associated with ulceration and another cases without tumor recurrence and metastasis for postoperative local radiotherapy.Conclusion：The clinical manifestations of DFSP are not typical and the patients with suspect DFSP should be diagnosed by pathology and immunohistochemistry before surgery，and the complete surgical resection and postoperative radiotherapy is important for clinical prognosis.

Dermatofibrosarcoma protuberans sarcoma；Diagnosis；Radiotherapy /（编审：汪 睿 郭 毅）

R739.5

A

1671-8045（2016）03-0163-03

◇全科医学与社区卫生◇

安徽省第二人民医院黄山路肿瘤科 合肥 230041
2016-03-03收稿，2016-04-26修回