医保基金使用面临的困境与出路

安　婧



◇卫生管理与公共卫生◇

医保基金使用面临的困境与出路

安婧

近年来，我国医疗保险制度改革不断深入，医院医保基金建设取得显著成绩。但是，医保基金使用仍然面临不少问题，如覆盖范围较窄、监管乏力、使用透支等。因此，我们必须持续扩大医保基金覆盖范围，建立健全医保基金监管有效机制，着力构建医保基金管理长效机制，从而实现对医保基金的科学管理。

医院 医保基金 监管

当前，我国医疗保险基金使用中面临着诸多问题，为了促进医保基金的建设和发展，要求我国医保制度必须持续加快改革，结合医保基金使用中存在的问题，构建完善、科学的医保基金监管机制，促进医保基金管理逐步走向现代化。本文结合医保基金管理的意义，就当前医保基金使用过程中所面临的困境进行分析，并重点就如何实现医保基金管理水平的提升进行思考。

1 加强医保基金管理的必要性分析

医疗保险最早源自于西欧，是为补偿疾病所引发的医疗费用而衍生的一种保险，旨在实现风险、补偿转移［1］。就医保基金而言，主要是由正规医保经办单位，向企业、个人等筹资，以为职工疾病提供必要的医疗保险专项基金。加强医保基金管理很有必要，主要体现在如下方面：

1.1 有助于保障医保基金使用过程的安全性 当前，医院在医保基金使用方面存在着诸多问题，也出现了很多占用基金等行为，而且屡有发生。这表明很多医院为实现利润的最大化，将医保消费视为单纯的程序问题，对于具体问题缺乏科学的研究，更未对医保局利益加以认真思考。如此情况下，导致医保基金难以充分发挥其功能，各种问题滋生，导致高价药泛滥、全面检查、食品、保养品购买、小病大养等情况频频发生。为此，必须注重加强医保基金管理，实现对医院的科学管理和约束，以便有效控制不合理、不科学使用问题，防止医保基金浪费情况发生，促进医保基金使用朝着更安全、更科学的方向发展。

1.2 有助于为广大患者提供优质的服务 目前存在部分医院要求病人采用现金结算费用，再行报销。就该情况而言，不仅导致患者经济压力剧增，而且若患者无法及时将医疗费用结算，会导致医保基金余额虚增，不利于基金的有效运行。因此，加强医保基金管理就显得十分关键了，这样不仅能解决现金结余等一系列问题，还可保障现金垫付过程中所需遵循的比例，借助于大额医保费用的报销，极大地减轻患者经济压力，保障更多人获取自身合法的医保利益。

2 医保基金使用中面临困境

2.1 医保基金覆盖范围较窄 医保基金覆盖面的大小是医保基金的核心问题，其涵盖面越广，保障的作用发挥就越充分。一方面，目前医保基金的覆盖面主要是城镇居民，而农村、城市农民劳务工、外派劳务工的保障是医保基金的薄弱环节。另一方面，由于我国经济发展不平衡、各单位经济效益不同，以致缴纳医保额度差别较大，部分低收入单位的职工参保积极性较低。这些人的医保权益得不到有效保障，可能会诱发不稳定因素，不利于医保基金平稳快速发展。

2.2 医保基金使用监管乏力 我国医疗保障制度改革的继续深入，对医保基金的监管提出了新的要求，即初步实现全民医保目标。但是，当前医院医保基金安全使用的任务仍然严峻：一是少数定点医院执行医保管理规定的意识薄弱，医保规定不能落到实处、起到有效作用。二是参保人员维护医保基金安全的意识欠缺，很少有人主动维护自己的合法医保权益。三是部分不法分子串通医生违反医保规定，滥用药和检查的问题时有发生，串通参保人员倒卖医保卡等就医凭证，使得大量医保基金流失。

2.3 部分医院医保基金透支 医疗机构或单位在为患者提供相应的医疗服务之时，除承担救治病患的社会职能以外，还具有营利性质，以追求经济效益的最大化，因此，导致医务人员中存在部分人借助于双方信息的不对称性，试图诱导患者过度进行消费。患者利用医保统筹进行支付，个人只进行了部分医疗费用的支付，缺乏足够的医疗费用支出意识。不仅如此，患者为了自身健康，总是追求获取最佳医疗服务，因而难免存在无病乱投医、小病大治疗等情况。医、患双方为了实现各自效用的最大化，通常在此方面会自动达成默契，形成共同的利益体，导致医疗费用不必要的支出，形成严重的医疗资源浪费现象。除此以外，由于参保人数较低，导致医保基金有限。而不合理检查、用药以及治疗，增加了患者的负担，导致了医保基金的浪费。这就使得医保基金的使用超出总额控制范围，原因在于过高的医疗消费得不到有效遏制。集中表现为：高档药品和辅助药品过度使用，贵重药品不分大病小病均大量使用；一次性医用材料的类别、价格、使用范围明显增长，档次也在不断提高。

3 提升医保基金管理水平的路径选择

结合当前医保基金使用过程中所面临的种种问题，综合以上分析所得结论，提出如下对策，以提高医保基金管理水平。

3.1 不断扩大医保基金的覆盖范围 随着人口老龄化的不断加剧，城镇职工覆盖面临着参保资源枯竭的困境。近些年来，城镇职工医保基金收入增长速度随参保者增速的放缓而不断减慢。当前筹资渠道只能借助于用人单位、职工共同进行缴费，政府只负责提供少部分补助，如此单一化的筹资渠道和模式，将导致新参保者数量大幅降低，致使医保基金的总收入持续降低，为医保基金的发展和运行带来风险。为此，应鼓励、引导民营资本、其他社会资本等的投入，持续扩大城镇职工的医保筹资途径，形成多层次、全方位的筹资体系。同时，政府注重加大投入力度，加强对困难职工、生活困难退休者的医保费用补助，承担更多责任。扩大医保基金覆盖范围，有利于充分发挥医保基金的保障作用。一是建立广覆盖、低保障的医保基金模式。由于我国尚处于社会主义初级阶段，经济还不发达，人口众多且医保负担较重，医保资源严重不足，因此须建立支付起点低和覆盖广的医保基金模式，使全体社会成员享受低层次的医疗保障。二是着力保障弱势群体的利益。

3.2 建立健全医保基金监管有效机制［2～3］为保障医保基金适用过程的安全性，必须保障其在阳光下运行。具体而言，一方面，应注重加强医院监督工作，构建专门的医疗保险机构，以便更好地控制医疗费用，协调政府医保管理机构、医院、参保人三者的关系，统筹医保基金的监管和协调工作。二是健全社会舆论监督机制，新闻媒体要肩负起责任，鼓励公众加入到医保基金监督中来。三是注重引导医院加强内部治理，构建完善的监管评价系统，提升内部人员的自律性，注重规范医疗服务行为。四是进一步加强定点医疗机构、单位的服务协议管理。对定点资格条件加以细化、完善，明确双方责、权、义，制定完善、科学的考核奖惩办法，以实现对医疗服务机构服务行为的不断优化与规范。五是在定点医疗机构构建起完善的诚信等级评价机制，推动其不断提升自我医疗服务意识及水平，以便更好地服务广大患者。六是持续加大医疗费用审核力度，严查病历、处方、费用清单等，避免出现医保基金不合理使用及不必要费用的支出。

3.3 着力构建医疗保险基金管理长效机制 当前，医保基金领域仍存在着管理不当、管理手段不科学等问题，因而导致医疗保险的参保人员数量不断减少，致使医保基金长时间处在一种无序的状态下，甚至出现被挪用、腐败等违法情况。为此，一是必须加快构建常态化管理机制，加强医保基金的日常管理工作，注重从源头上对此种现象加以遏制。二是落实院长负责制，健全医保基金问责机制，加大责任追究力度。三是必须严格依据“五查五核实”的原则，定期在医院开展综合整治活动，增强对违规违法人员、部门的惩处力度。四是注重加强宣传，增强医患等人员的沟通和安全意识，使其保证医保基金合理使用逐步内化为自身行动［4］。

［1］傅鸿翔.国外医疗保险基金监督实践与启示［J］.中国社会保障，2013（2）∶76～77.

［2］王连增.规范医保管理构建和谐医、患、保［J］.经济研究导刊，2013（6）∶223～224.

［3］何文炯.医保机构只能控制与医保基金有关的费用［J］.中国医疗保险，2012（10）∶22～23.

［4］褚晓静，李愉.注重细节管理提升医保服务水平［J］.中国卫生质量管理，2010，17（6）∶39～40.

The dilemma and way out of the use of health insurance fund

Shizuishan Second People's Hospital Shizuishan 753000，Ningxia
AN Jing

In recent years， the reform of medical insurance system in our country has been deepening， and the construction of medical insurance fund has made remarkable achievements. However， the use of health insurance fund still faces many problems， such as narrow coverage， lack of supervision， the use of overdraft， etc.. Therefore， we must continue to expand the coverage of medical insurance funds， establish and improve the effective mechanism of health insurance fund supervision and management， efforts to build a long-term mechanism of health insurance fund management， so as to realize the scientific management of medical insurance fund.

Hospital；Medical insurance fund；Supervision /（编审：张爱琴 刘文华）

R842.6

A

1671-8054（2016）03-0001-02

石嘴山市第二人民医院医保科 宁夏 753000
2016-03-08收稿，2016-04-21修回