MRI常规序列联合MRCP在胆管梗阻诊断中的应用

余留森，马小静

（河南省安阳地区医院河南护理职业学院附属医院放射科，河南安阳455000）



MRI常规序列联合MRCP在胆管梗阻诊断中的应用

余留森，马小静

（河南省安阳地区医院河南护理职业学院附属医院放射科，河南安阳455000）

［摘要］目的：探讨MRI常规扫描联合MRCP在胆管梗阻病因诊断中的优势。方法：回顾性分析60例胆管梗阻患者，对其MRCP图像结合常规MRI图像进行综合诊断。结果：60例中，根据胆管扩张形态（枯枝状、软藤状）和胆管梗阻部位的形态（倒杯口状、截断状和鼠尾状）单纯MRCP确诊36例，定性诊断准确率为60.0%；常规MRI扫描联合MRCP确诊50例，定性诊断准确率为83.3%；2种方法对良恶性胆系梗阻的病因诊断准确率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：常规MRI扫描联合MRCP可明显提高胆管梗阻病因诊断的准确率。

［关键词］黄疸，阻塞性；磁共振成像

阻塞性黄疸是一种常见的临床征象，是由胆管阻塞或狭窄造成胆汁滞留所致，病变以上胆道系统扩张［1］。胆管结石是良性阻塞性黄疸主要病因；恶性阻塞性黄疸病因复杂，既可为原发于肝脏、胆管、胆囊、胰腺、壶腹周围等的恶性肿瘤，也可为其他部位的肿瘤转移侵犯胆管［2-6］。目前，阻塞性黄疸的诊断除依靠病史、体征和实验室的检查外，影像学检查发挥着重要作用。MRCP能显示胆系全貌，在判断胆系扩张梗阻病变部位及病因诊断上具有价值。MRI常规序列能提供胆管内外和胆管壁的信息，对病变与周围组织结构关系、淋巴结及远处转移的显示相当重要。本研究回顾性分析我院2013年1月至2014 年12月确诊的胆管梗阻患者60例的临床及影像资料，分析MRI常规序列联合MRCP在诊断胆管梗阻病因中的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料本组60例中，男26例，女34例；年龄28～82岁，平均64岁。其中良性病变30例，包括胆系结石20例，胆管炎、胰腺炎引起的狭窄9例，术后胆管狭窄1例；恶性病变30例，包括肝门胆管癌10例，中下段胆管癌6例，胰腺癌8例，壶腹部癌5例，胆囊癌1例。60例经手术、病理证实50例，临床随访证实10例。

1.2仪器与方法使用GE HDxt 1.5 T MRI成像仪及8通道体部线圈扫描。患者均行呼吸触发3D MRCP和常规轴位、冠状位抑脂T2WI扫描，轴位抑脂T1WI，2D MRCP行屏气扫描。扫描参数：FSPGR T1WI TR 200 ms，TE 1.3 ms，FOV 256 mm×170 mm， NEX 1；FRFSE T2WI TR 8 000 ms，TE 110 ms，FOV 256 mm×256 mm，NEX 2；层厚6.0 mm，层距1.2 mm；2D MRCP TR 6 000 ms，TE 900 ms，FOV 32 mm× 32 mm，层厚60 mm，无间隔，NEX 1；3D MRCP TR随呼吸频率变化，TE 600 ms，FOV 34 mm×34 mm，层厚2.0 mm，无间隔，NEX 1。3D MRCP原始图像需经后处理，形成MIP图像。

1.3图像分析60例MRCP成像和MRI常规序列扫描均一次成功，图像质量良好，能清晰显示胆管树结构。2名高年资影像医师采用Baron等诊断标准［7-8］评估病变良恶性。

1.4统计学方法采用SPSS 18.0软件进行分析。2种方法对胆管梗阻病因诊断准确率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

60例中，从扩张胆管形态分析（表1），枯枝状扩张24例（图1），良性梗阻20例，占83.3%；软藤状扩张34例（图2，3），良性梗阻8例，占23.5%；串珠状扩张2例，由慢性胰腺炎引起。根据胆管梗阻部位的形态分析（表2），倒杯口状18例，均为结石（图1）；截断状27例，良性3例（图2），恶性24例；鼠尾状15例，良性9例，恶性6例（图3）。胆管结石具有典型的倒杯口状，而恶性梗阻多见截断状。

60例中，根据胰胆管扩张的形态和梗阻部位的形态，单纯MRCP确诊36例，定性诊断准确率60.0%，MRI常规序列联合MRCP确诊50例，定性诊断准确率83.3%；2种方法对良恶性胆管梗阻的诊断准确率的差异有统计学意义（χ2＝8.044，P＜0.05）。

3　讨论

MRCP利用了水长T2的特性，在重T2加权基础上抑制了实质脏器的信号，突出显示胰胆管，是类似造影效果的一种成像方法［9-10］。该技术要求采用长TR及特长TE（＞150 ms），长TR主要是为了取得重T2的效果，特长TE是为了增强液体的信号。MRCP 的TE值大于一般组织的T2值，小于水的T2值，使体内一般器官、组织信号降低，再加上运用了脂肪抑制技术，从而使背景信号更低、更暗，而胰胆管内的水呈高信号，形成良好对比，突出显示胰胆管结构，能清晰显示肝内胆管受累所致的胆管梗阻征象［11］。

表1　胰胆管扩张形态与病变性质的关系　例

表2　胆管梗阻部位的形态与病变性质的关系　例

胆管扩张形态对胆管梗阻的病因诊断起到重要作用。枯枝征常见于良性病变所致的胆管梗阻。良性病变发展缓慢、病程较长，有反复发作的特点，常伴肝内胆管炎，在慢性炎症的长期刺激下，小胆管变细甚至闭锁［12］。肝内小胆管不充盈，数目减少，主支管壁僵硬、扩张呈枯枝状，肝外胆管扩张较肝内胆管扩张显著。本组出现枯枝征者83.3%是良性病变。软藤征是指当病变在短期内引起胆管完全梗阻时，梗阻以上胆管均匀性重度扩张，肝内胆管迂曲扩张，达肝包膜下，形似软藤。软藤征的出现提示梗阻相应部位存在恶性肿瘤，是恶性胆管梗阻的重要征象，但并不是特异性征象，少数良性梗阻如医源性胆道损伤、Mirizzi综合征和胆总管结石嵌顿在乳头部等也可出现软藤征［12-13］，本组软藤征良性胆管梗阻占23.5%。本组2例串珠状的胆管树均为慢性胰腺炎引起。因此，在单独根据MRCP的枯枝征、软藤征进行诊断时会引起误诊。

胆管梗阻部位的形态对其病因诊断同样起到重要作用。胆总管结石表现为胆总管内充盈缺损，梗阻部位由于结石呈倒杯口状。炎性狭窄末端多呈范围较长的鼠尾状，末段胆管渐进性变细、狭窄，但未见中断，伴或不伴远端胆管不同程度扩张。本组表现为鼠尾状良性病变9例，占60.0%，恶性病变6例，占40.0%。截断状表现为胰胆管突然中断，胆管边缘不规则，呈偏心性、向心性狭窄或充盈缺损，梗阻部位以上胆管中到重度扩张。截断状高度提示恶性梗阻，是恶性胆管梗阻的重要征象，本组截断状恶性病变23例，占85.2%（23/27），少数良性梗阻，如本组2例多发胆总管结石由于形态异常出现截断状改变。因此，在单独根据MRCP鼠尾状、截断状征象诊断阻塞性黄疸时也会导致误诊。

MRCP几乎抑制了所有背景组织，不能提供胆管系统之外的信息，不能观察胆管壁，大多数病变仅能通过胆管狭窄部位、性质进行判断，对胆管病变与周围结构的关系及远处淋巴结转移亦不能显示。而MRI常规序列则可弥补MRCP的不足［14-15］。MRI常规序列若显示扩张胆管突然中断，梗阻部位见以短T2为主的低信号，周围围绕高信号影，可明确诊断为结石；若胆管内径由粗到细逐渐过渡，胆管壁均匀性略增厚多为炎性狭窄；梗阻部位若见到软组织影像，胆管不规则变窄，管壁不规则增厚，提示恶性肿瘤。另外，MRI常规序列还能发现单纯MRCP不能发现的肿大淋巴结、远处转移、门静脉和腔静脉内癌栓等。

因此，MRCP不能完全代替MRI常规序列。本组资料显示，MRCP结合MRI常规序列，可将60例胆管梗阻的诊断准确率由60.0%提高到83.3%，明显优于单纯MRCP。

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图1　女78岁，胆总管中下段多发结石　图1　a 3D MRCP MIP示胆总管内多发结石，显示典型的倒杯口征，胆管树呈枯枝状改变　图1　b 3D MRCP MIP，显示胆总管内多发结石更清晰，显示典型的倒杯口征　图1　c轴位T2WI见以短T2为主的低信号，周围围绕高信号影　图2　男，46岁，肝门区胆管癌　图2　a轴位T2WI见肝门区以长T2为主的异常软组织信号　图2　b 3D MRCP示左右肝管呈截断状，胆管树呈软藤状改变　图3　女，75岁，胰头癌　图3　a 3D MRCP示胆总管末端呈鼠尾状，胆管树呈软藤状改变图3　b冠状位T2WI不但显示胆管呈鼠尾状，还能清晰显示胰头癌的大小、形态　图3　c轴位T2WI示胰头体积增大，呈稍长T2信号改变

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收稿日期（2015-04-07）

［通信作者］余留森，E-mail：yuliusen@126.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.023