经阴道三维超声诊断宫腔粘连的临床价值

2016-03-19黄丽卿

中国中西医结合影像学杂志 2016年1期

关键词：宫角宫腔宫腔镜

黄丽卿

（同济大学附属第一妇婴保健院超声科，上海200030）

经阴道三维超声诊断宫腔粘连的临床价值

黄丽卿

（同济大学附属第一妇婴保健院超声科，上海200030）

［摘要］目的：探讨经阴道三维超声诊断宫腔粘连的临床价值。方法：回顾性分析108例经宫腔镜检查证实为宫腔粘连患者的经阴道二维超声及三维超声检查资料，将超声检查结果与宫腔镜检查结果进行对照分析。结果：108例中经阴道二维超声诊断宫腔粘连76例，经阴道三维超声诊断102例，两者诊断符合率分别为70.4%和94.4%。其中经阴道二维超声明确诊断的76例，经阴道三维超声均明确诊断。结论：经阴道三维超声可同时显示冠状切面，对诊断宫腔粘连明显优于传统经阴道二维超声，有一定的临床应用价值。

［关键词］超声检查；子宫疾病

宫腔粘连是由于各种宫腔手术操作不当、感染造成子宫内膜破坏，从而引起子宫肌层不同程度相互粘连。临床常表现为月经稀少、闭经、继发不孕、流产，据报道宫腔粘连是继发不孕的常见原因之一［1］。传统宫腔镜及子宫造影属有创检查，不能常规应用于临床；而传统经阴道二维超声由于扫查平面单一，不能全面观察整个宫腔情况，有一定局限性。随着超声检查技术不断发展，经阴道三维超声逐渐成为诊断宫腔粘连的新手段。本文旨在探讨经阴道三维超声诊断宫腔粘连的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2011年7月至2014年6月经宫腔镜检查证实为宫腔粘连的患者108例，年龄19～45岁，平均（25.4±2.1）岁；宫腔镜检查前均已行经阴道二维超声及经阴道三维超声检查。均有人工流产史、清宫史或其他宫腔检查史。其中月经稀少79例，闭经16例，月经正常13例。

1.2仪器与方法采用GE Voluson 730 EXPERT 及GE E8彩色多普勒超声诊断仪。经阴道三维容积探头，频率5～9 MHz。患者取截石位，常规行经阴道二维扫查，全面了解子宫大小、形态、宫腔情况。记录子宫各径线及内膜厚度，询问月经史，重点观察内膜形态，回声是否均匀、连续，有无宫腔粘连受压情况，做详细记录。打开三维取样框，选择取样框大小，对准子宫及ROI行三维重建。部分患者行经阴道三维超声断层显像技术。按照经阴道三维超声检查结果将宫腔粘连分为中央型、周围型、混合型［2］。

2　结果

本组108例中，术前经阴道二维超声检出76例，经阴道三维超声检出102例，其中经阴道二维超声检出的76例，经阴道三维超声均能明确诊断，而经阴道三维超声检出的26例经阴道二维超声未能发现。108例中，6例宫腔镜诊断轻度粘连，经阴道二维超声及经阴道三维超声均未能发现。经阴道二维超声和经阴道三维超声诊断准确率分别为70.3%、94.4%。

经阴道二维超声检出的76例声像图表现为子宫内膜回声连续性中断58例；内膜回声连续性中断伴内膜内大小不一无回声区14例（图1a）；内膜菲薄，不规则，与周围组织分界不清4例。

经阴道三维超声检出102例的声像图主要表现为子宫内膜回声不均匀，局部内膜回声缺失、不连续，可见不规则低回声区（图1b），内膜变薄，内膜回声与肌层回声分界不清，宫腔内可有不同程度积液，严重者子宫内膜三维成像不能显示正常倒三角形，一侧或两侧宫角消失，形态失常。其中，周围型26例，内膜与肌层分界不清，欠规整，一侧或两侧宫角消失，子宫内膜三维成像失去正常倒三角形；中央型56例，子宫内膜回声不均匀，宫腔中央见大小不一形态不规则低回声区；混合型20例，子宫内膜回声不均匀，局部缺失，宫腔中央及周边均见形态不一的低回声区，部分伴宫腔积液。102例中，99例术后2个月行经阴道三维超声复诊，宫腔形态较术前明显改观，61例轻中度患者术后宫腔形态恢复正常。

3　讨论

宫腔粘连是由于各种原因导致的炎性反应或过度刮宫等导致的子宫内膜损伤，在修复过程中宫腔部分粘连或全部粘连［3］。宫腔器械操作、感染和低激素状态是发生宫腔粘连的高危因素。常因患者月经异常（月经稀少或闭经）、不育、疼痛及其他妊娠相关问题（如反复流产等）就诊［4］。其发病率呈逐年上升趋势，目前诊断宫腔粘连方法主要有经阴道二维超声、X线子宫输卵管造影、宫腔镜等。

宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，能明确病变位置、范围和性质，评估内膜情况［5］，此外还可排除30%的异常子宫输卵管造影结果［6］，并同时进行治疗。但由于宫腔镜属于有创检查，不能广泛常规应用于临床，且术后仍有再粘连可能［7］，需复诊随访。X线子宫输卵管造影同样属于有创检查。而传统经阴道超声由于扫查切面单一，无法显示冠状切面，难以判断子宫内膜准确病变部位及宫腔的微小病变，对子宫畸形、子宫解剖位置变异、子宫内膜复合病变更是无法提供直观的诊断信息，某些中央型或周围型粘连在二维声像图上仅可显示子宫内膜薄回声或无异常改变［8］，易出现假阴性。20世纪90年代初开始应用MRI评估宫腔粘连，准确性较好［9］，但费用昂贵，同样不能广泛应用于临床。

近年经阴道三维超声问世，弥补了二维超声的不足，可获得二维超声无法得到的冠状切面，通过三维表面重建可得到自宫底、两侧宫角到宫颈的全部解剖关系，能清晰显示子宫内膜的形态，图像直观明了、立体感强，为临床提供较为全面信息，成为诊断宫腔粘连的新检查手段［10-11］。经阴道三维超声成像通过X、Y、Z轴及角度调整，可不同角度观察内膜病变的情况，进一步明确粘连的部位及范围，避免由于切面因素造成的漏诊［12］。经阴道三维超声断层显像技术图像更全面细致（图1c），有利于医师对粘连程度的把握，是判断和治疗的前提［13-14］。宫腔粘连三维超声成像主要表现为子宫内膜回声不均匀，局部内膜回声缺失，可见不规则低回声区，内膜变薄，内膜与肌层回声分界不清，宫腔内可有不同程度积液，严重者子宫内膜三维成像不能显示正常倒三角形，一侧或两侧宫角消失，形态失常，表现各异。本组经阴道三维超声诊断宫腔粘连102例中，周围型26例，中央型56例，混合型20例，均与宫腔镜检查结果相吻合。

鉴别诊断：①一侧宫角粘连封闭需与单角子宫相鉴别。X线子宫输卵管造影常将两者混淆。单角子宫三维成像时宫腔内膜呈管状，向一侧稍弯，内膜面光整，回声均匀。而宫腔粘连致一侧宫角封闭时，三维成像显示该侧宫角内膜表面毛糙、不光整，甚至呈“虫蚀样”，而对侧宫角显示清晰，光整。②正常子宫伴宫腔粘连需与不全纵隔子宫相鉴别。子宫内膜底部中央凹陷粘连时经阴道二维扫查常表现为内膜分离，易误诊为纵隔子宫。经阴道三维超声成像示纵隔子宫所呈现的Y型或V型面光整，回声均匀，而宫腔粘连致中央凹陷处Y形内膜面不光整、毛糙，呈“虫蚀样”。③部分内膜回声不均伴宫腔局限性积液需与内膜囊样增生鉴别。内膜囊样增生超声显示内膜增厚，三维超声成像冠状切面呈正常倒置三角形，内膜内见多个无回声区；而部分内膜回声不均伴宫腔局限性积液型粘连患者，超声显示无回声区较孤立，周边内膜变薄，形态欠规整。此外，病史是两者鉴别诊断要点，宫腔粘连患者月经稀少或闭经，而内膜囊样增生患者月经量过多。

综上所述，经阴道三维超声安全无创、立体直观、可重复性强，是宫腔粘连术前诊断、术后及非有创治疗随访的首选影像学手段，值得推广应用。