孔令诩调和肝胃法临床应用

李娟　姜秀新　徐世杰

摘要：孔令诩先生临证所见患者“涉肝者多”，选取先生3则病案，从辨治用药方面阐释先生调和肝胃法的应用。病案涉及肝胃不和所致胃痛、失眠、胸痛、乳腺增生，辨证均属肝热胃滞为主，但症状不尽相同，于是先生清肝和胃，并“随证治之”，或安神，或宽胸，或通络，灵活化裁，自有疗效.

关键词：孔令诩：调和肝胃：名医经验

中图分类号：R256 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）01-0062-03

孔令诩先生（1939-2015年），中国中医科学院中医基础理论研究所主任医师，研究生导师，全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗内科疑难杂症和肿瘤术后调理，如肝硬化、肝癌、溃疡性结肠炎、癫痫、偏头痛、类风湿关节炎、心悸、脑梗后遗症等疾病及肿瘤术后调理。先生治病杂，涉及病种多，但坚持用中医的思维治疗疾病。笔者有幸跟随先生抄方，虽生性愚钝，然潜移默化中收获良多，回想起来真是“润物细无声”。所见患者肝胃不和者多，故将此类病历收集整理，愿将有限所得与同道分享。

1孔令诩“调和肝脾”法

孔令诩先生是孔伯华先生之长孙，他“回忆初学伯华公医案时，讶于涉肝之多，以为是时世之限所致，乃至行医近30年始觉以己之诊识，涉肝之多正符现实之状”。先生认为，“此与社会竞争日剧、心理压力日增、心态难于平衡有关”。现在大城市的生活节奏较快，竞争日益激烈，生活心理压力较大，易致情志郁而不舒，尤其女性因心思细膩敏感而易气郁，部分患者因病而郁，气郁日久则化火，所谓“气有余便是火”，肝木旺易横克脾胃，致胃脘痞满、胀痛、腹胀便溏等肝胃不和、肝脾失调证。气郁日久易致血瘀、痰凝，变生诸病。如乳房属胃，乳头属肝，长期情志不舒，气郁痰阻，结成乳核，气郁、痰凝、血瘀积久能成乳岩。正如朱丹溪所言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”

先生继承祖父之学善于调肝，常用疏肝、清肝、平肝、柔肝等法。肝强易克伐脾胃，先生亦重视顾护脾胃，保护其生发之气，喜用枳术丸和胃消痞助运化。因先生所治患者多慢性病、重病和疑难杂症，多积久而成，虚实夹杂，脾胃强则气血化生有源、正气充足，且水湿、痰浊、瘀血随气机升降而化。肝胃不和临床所见者多，先生治疗肝胃不和细查舌脉，病症结合，思路明朗，选药精良。

2典型医案

2.1肝热胃滞，失眠胃痛案

王某，男，53岁。2010年6月9日初诊。

患者慢性萎缩性胃炎病史数年，现眠差，午后脘胀，体质量渐降。舌红苔厚，脉滑左盛右细。

辨治：肝热胃滞。治以清肝和胃。

处方：珍珠母（先下）30 g，黄芩10 g，白芍10 g，知母5 g，蒲公英10 g，枳实10 g，川厚朴lO g，陈皮15 g，鸡内金15 g，焦白术10 g，乌药10 g，茯苓15 g，丹参10 g，川贝粉（冲）2 g，炒酸枣仁15g，首乌藤25g。

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2010年7月7曰。服药后眠略改善，脘胀未除，苔较前化，舌淡，脉如前。

辨治：肝热胃滞。上法加益气通络。

处方：上方加桂枝10 g，土鳖虫3 g，生黄芪10 g。

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊：2010年8月4日。服药后睡眠佳，食适量时不胀。舌红苔续化，脉滑关部偏盛。

辨治：肝热胃滞。原法加清热消食强胃。

处方：6月9日方去白芍、陈皮，加神曲10 s，小蓟15 g，生黄芪15 g，白豆蔻10 g。

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

解析：舌红、左关脉滑而偏盛是肝热，苔厚是胃有积滞。黄芩、白芍清肝柔肝，蒲公英清肝胃之热。和胃宗东垣，取法枳术丸，用白术“不取其食速化，但令人胃气强，不复伤也”。厚朴除胀，陈皮“久久益胃气”，鸡内金消食，乌药化滞。行气化滞可通腑强胃，所谓“腑以通为补”。珍珠母质重平肝，且清心肝之热而安神，川贝粉解郁化痰，茯苓利湿，丹参活血清心安神。

二诊脘胀未除，但舌苔已化，虽症状未减，但积滞已化，只因病已多年，久病入络，且舌淡，加益气通络之品。《神农本草经》言桂枝亦可“补中益气”。

三诊脘胀减轻，舌苔续化，是胃气渐强、积滞渐化之象。脉滑关偏盛，肝经之热尚在，需继续清化。

2.2肝热胃滞，胸痹不畅案

张某，女，78岁。2013年6月5日初诊。

2001年发作心绞痛，检查未见异常，时有胸中绞痛。胃镜检查胃有糜烂，易隐痛，食后运化差。舌绛黯，苔薄黄腻，脉细滑弦。

辨治：肝热胃滞，胸痹不畅。治以清肝和胃，行气宽胸。

处方：珍珠母（先下）30 g，白芍10 g，柴胡1.5 g，郁金10 g，炒枳实10 g，土炒白术10 g，川贝粉（冲）2 g，鸡内金15 g，全瓜蒌15 g，姜半夏10 g，姜黄连5 g，丹参10 g，乌药10 g，葛根10 g，醋元胡3 g，炙甘草3 g。

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2013年6月19日。服药后胃痛有时缓解但作无时，觉气不降而显上行，有时作晕眩。舌绛黯，苔较前化，脉细滑弦。

辨治：肝热胃滞，胸痹不畅。原法加平肝熄风。

处方：上方去姜黄连，加钩藤（后下）10 g，川棟子5g。

7剂，水煎服，每曰1剂，早晚分服。

三诊：2013年7月3曰。服药后饮食渐复，但时有胸中绞痛，耳鸣。舌红苔薄，舌左侧有2块瘀斑，脉细滑弦。

辨治：肝热胃滞。原法加活血通络。

处方：上方加泽兰15g，橘络20g。

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊：2013年7月17日。服药后胃家亦渐次恢复，耳鸣有减。胸中一度闷阻，主于咽部。舌质红尖赤，苔薄少微黄，脉弦滑。

辨治：肝热胃滞，胸痹不畅。原法加清心活血通络。

处方：上方去葛根、炙甘草，加莲子心3 g，川芎5 g，桑枝、桂枝各5 g。

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

上方加减服用至2013年9月25日，胃痛未发作，头晕减，胸中时有阵作闷痛，较前减轻，病情趋于平稳。仅9月8日作心慌，外院检查未见异常。

解析：首诊舌绛黯，乃血分瘀热，柴胡、郁金、丹参疏肝解郁，清心活血。胸闷不适，苔薄黄膩有痰热之象，用瓜蒌、姜半夏化痰行气。炒枳实、土炒白术强胃消食，佐以鸡内金、乌药消食化滞。姜半夏、姜黄连辛开苦降，通阴阳助运化，“苦以降阳”“辛以升阴”“交阴阳通上下”。

二诊出现眩晕，“诸风掉眩皆属于肝”，用钩藤平肝熄风。三诊据舌有瘀斑加活血通络之品。四诊舌红尖赤苔薄少，阴已伤，血分有热，故减去辛温升阳之葛根，甘温之炙甘草，加莲子心清心，胸中闷阻仍属瘀阻，络气不通，加桑枝、桂枝、川芎，量少活血通络，因桂枝辛温走窜，量大易耗伤阴血。

本案虽症状未完全消失，但随着舌苔渐化，胃渐适，病情渐好转。

2.3肝郁胃滞，乳腺增生案

吴某某，女，44岁。2010年3月17日初诊。

乳腺增生切除术后，乳房仍胀痛。慢性胃炎较重，服药控制中仍感不适，情绪易激动。舌红舌痛有小泡，苔显满，脉细滑。

辨治：肝热胃滞。治以清肝和胃，行气化痰通络。

处方：珍珠母（先下）30 g，黄芩10 g，杭白芍10 g，夏枯草15 g，蒲公英10 g，川厚朴10 g，青黛（包）5 g，橘络20 g，柴胡3 g，枳实10 g，法半夏10 g，陈皮15 g，乌药10 g，砂仁（后下）5 g，丹参10 g，荷叶15 g。

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2010年3月31日。药后乳房胀痛有减，胃较前适，舌痛缓，咽中时痛，左肢麻木年余。舌深红苔薄满，脉细滑。

辨治：肝热胃滞。原法加清热解毒通络。

处方：上方加桑枝、桂枝各10 g，红藤10 g，鸭跖草25g，川贝粉（冲）2g。

14剂，水煎服，每日l剂，早晚分服。

三诊：2010年5月19日。近日胃有上逆，咽痛如灼。舌红苔偏满，脉细滑。

辨治：肝热胃滞。原法加清热解毒，降逆和胃。

处方：原方去柴胡、陈皮、荷叶，加旋覆花（包）10 g，代赭石10 g，土鳖虫10 g，郁金15 g，忍冬藤25 g，锦灯笼10 g。

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊：2010年6月9日。药后胃适，咽痛消，乳房胀痛减轻。舌红苔薄满，脉细滑。

辨治：肝热胃滞。原法加解郁通络。

处方：原方去柴胡、陈皮、荷叶，加郁金10 g，漏芦10g，败酱草25g。

解析：患者乳房胀痛，胃不适，情绪易激动，结合舌红脉细滑，可辨为肝热胃滞。此病与情绪、性格相关，关键在舒畅情志，移情易性。珍珠母清心肝之热，夏枯草、青黛清肝火，“诸痛痒疮，皆属于心”，丹参活血清心。蒲公英清肝胃之热，且能散结消痈。柴胡用1.5～3 g，在于疏肝解郁。锦灯笼为治疗咽痛的要药，但味苦，酌量使用。桑枝、桂枝、红藤、橘络、土鳖虫、忍冬藤、漏芦皆能通络。

3小结

肝喜条达，肝脉“挟胃属肝络胆”，肝郁日久化火易横克脾胃，脾之支脉“复从胃别上膈，注心中”，胃之经别“上通于心”，所以肝胃不和可扰心，引起失眠、心悸、胸闷等症。乳腺疾病涉及肝胃经，与痰浊、瘀血阻络相关，通络可选用漏芦、土鳖虫、橘络、桑枝、桂枝等。

上述3则病案辨证均属肝热胃滞为主，患者均有胃不适症状，随胃部症状减轻而诸证渐好转。处方中黄芩、白芍清肝柔肝，珍珠母清心平肝、安神。消痞和胃化滞用东垣的枳术丸加减。内伤久病注重顾护胃气，胃气强健能食才可化生气血，营养周身，胃气强则五脏六腑皆强。正如《灵枢.五味》所言：“胃者，五脏六腑之海也；水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问·玉机真脏论篇》言：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”主证之外，3则病案所表现的症状不尽相同，于是“随证治之”，或安神，或宽胸，或通络，灵活化裁，自有疗效。