骨科术后感染临床治疗分析

张　鑫，李慧娟,2，周　亮，王明媚，王心慧，卫晋菲，刘皈阳

1.中国人民解放军总医院第一附属医院药剂药理科，北京 100048；2.邯郸市第一医院药学部，河北 邯郸 056002



骨科术后感染临床治疗分析

张鑫1，李慧娟1,2，周亮1，王明媚1，王心慧1，卫晋菲1，刘皈阳1

1.中国人民解放军总医院第一附属医院药剂药理科，北京 100048；2.邯郸市第一医院药学部，河北 邯郸 056002

[摘要]目的分析骨科术后感染潜在危险因素以及诊断标准，掌握骨科术后感染的病原菌种类和耐药情况，了解抗生素骨水泥在骨科术后感染中的使用情况。方法对84例骨科术后感染患者的临床资料进行回顾性调查分析。结果在选取的84例骨科术后感染患者中，骨科手术有异物植入的患者占感染总人数的76.19%；对于骨科术后感染的诊断除细菌培养外，C反应蛋白和血沉也表现出较高的灵敏性；培养出病原菌94株，其中革兰阳性菌占总菌株数的67.02%，革兰阴性菌占31.91%，真菌占1.06%；药敏结果显示，常用抗菌药物耐药率较高；抗生素骨水泥植入是治疗关节感染的常用手段。结论骨科术后感染的危险因素包括异物植入、高龄、慢性疾病、烟酒不良嗜好等；细菌培养结果可以作为诊断术后感染的标准，血沉、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白等也作为临床诊断感染的依据，尤其是ESR和CRP表现出较高的灵敏性；医务工作者要尽可能在药敏结果的指导下合理选用抗菌药物，减缓病原菌耐药性的增长。

[关键词]骨科术后感染；危险因素；诊断；病原菌；抗生素骨水泥

0引言

骨科创伤术后感染较为常见，其预防和治疗也越来越受到关注。感染作为骨科治疗最严重的并发症，不仅给患者本身带来巨大的精神和经济损失，而且为医务工作者带来困难[1-3]。骨科创伤患者伤情重，病情复杂，大多数需要手术甚至假体植入，极易造成感染，医务工作者必须掌握发生感染的潜在危险因素，及时预防感染发生，一旦发生感染，要明确诊断标准，并根据细菌培养和药敏结果合理选择抗菌药物，必要时要植入抗生素骨水泥治疗。笔者对收集的病例资料进行回顾性分析，主要针对骨科创伤术后感染的危险因素、诊断标准、主要病原菌、抗菌药物的使用、抗生素骨水泥的应用情况等进行了调查，旨在为骨科感染患者的治疗提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料我院2011-2015年骨科术后感染患者84例。男55例，女29例。年龄5~79岁，平均(51.69±14.91)岁，5~44岁患者22例，45~59岁患者36例，60岁以上患者30例。

1.2方法筛选骨科创伤患者中发生术后感染患者，对其临床资料进行回顾性记录分析，包括病例分析、各项入院检查分析、医嘱分析等。记录患者的性别、年龄、慢性病史、药物过敏史、特殊嗜好(吸烟饮酒)、第1次骨科创伤手术信息、血液检查(全血、血清、血浆)、细菌培养及药敏结果、骨科感染清创手术、抗菌药物的使用情况、抗生素骨水泥使用情况等，根据信息，统计分析骨科感染的危险因素、诊断依据、感染的主要病原菌及抗菌药物的合理应用情况、抗生素骨水泥的选择等。

2结果

2.1骨科感染危险因素调查结果2011-2015年本院收治的84例骨科术后感染患者中，64例患者手术中有异物植入，占感染总人数的76.19%。感染患者中有吸烟不良嗜好的患者15例，占感染总人数的17.86%，有饮酒不良嗜好的患者12例，占感染总人数的14.28%。骨科感染患者中有慢性疾病(高血压、糖尿病、冠心病、类风湿性关节炎等)的患者30例，占感染患者的35.71%。

2.2骨科感染诊断标准调查结果白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT%)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、体温的升高常作为判断术后感染的指标，本文统计了84例骨科术后感染患者上述检查异常情况(WBC、NEUT%、CRP、ESR异常是指其检查结果高于参考值；体温异常是指体温在37.5 ℃以上；细菌培养结果为阳性则为异常)，结果如表1所示。

表1　84例患者中入院检查异常情况(例)

2.3骨科感染病原菌及药敏试验结果

2.3.1革兰阳性菌细菌培养及药敏试验结果对84例患者中67例穿刺液进行细菌培养，检出病原菌94株，其中革兰阳性菌13种63株，占总菌株数的67.02%，主要病原菌分布如表2所示。

药敏结果显示，革兰阳性菌对常用药物耐药率最高的是青霉素G和苯唑西林，具体结果见表3。

表2　革兰阳性菌分布情况统计(例)

表3　革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.3.2革兰阴性菌细菌培养及药敏试验结果培养出革兰阴性菌8种30株，占总菌株的31.91%，感染比例较高的病原菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等，病原菌分布情况如表4所示。

表4　革兰阴性菌分布情况统计(例)

药敏结果显示，革兰阴性菌对常用药物耐药率最高的是氨苄西林和一代头孢菌素类抗菌药物，见表5。

表5　革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.4骨科感染抗生素骨水泥的使用情况结果84例骨科感染患者中发生关节感染的患者32例，其中26例患者在治疗感染过程中有抗生素骨水泥植入，根据感染情况不同，抗生素骨水泥中抗菌药物的浓度为3.75%~20%，对于骨水泥中抗菌药物种类的选择，调查中显示使用最多的是万古霉素骨水泥11例，万古霉素联合依替米星骨水泥5例，万古霉素联合亚胺培南骨水泥3例，美洛培南骨水泥1例，万古霉素联合美洛培南骨水泥1例，去甲万古霉素骨水泥1例，比阿培南骨水泥1例等。

3讨论

3.1骨科感染的危险因素调查结果显示，76.19%的骨科创伤术后感染患者在进行Ⅰ类手术切口时有异物植入，因此，异物植入是引发感染的重要原因，更应该严格执行无菌操作；84例骨科感染患者中，年龄在45岁以上的中老年患者占78.57%，有慢性疾病(高血压、糖尿病、类风湿性关节炎等)的占35.71%，说明感染与高龄和慢性疾病有一定相关性，有报道，感染还与患者的既往用药史、异体输血、有无烟酒不良嗜好等有关系[4-5]。为降低感染的发生率，医院要加强对医务工作者的教育，加强围手术期的管理工作，提高卫生管理标准，控制手术室人员数量和进出次数，尽可能缩短手术时间，对手术切口严格清洗，住院期间要勤换床单被罩，对于患者潜在的基础疾病要及时治疗，尽可能使患者处于健康状态[4-5]，患者要尽可能养成良好的习惯，不抽烟喝酒等。

3.2骨科感染的诊断目前，骨科术后感染的诊断没有统一标准，若观察到患者术后30 d内切口部位有脓性分泌物渗出，临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿，窦道分泌物、关节穿刺物、术中病灶处取液培养出病原菌等都可诊断为感染。另外，WBC、NEUT%、CRP、ESR、体温等临床检验结果的异常也可以辅助诊断术后感染。血液WBC计数升高作为判定骨科感染的指标之一，近年来发现其诊断感染的敏感性和特异性都很低，对于不同微生物感染，白细胞计数可以降低、升高或者缺乏，一些低毒性感染时血液白细胞计数常显示正常。本研究中，其阳性检出率26.03%，明显低于CRP和ESR的检出率，所以其并非判断感染的精确标准。血清CRP和血沉作为传统的血清检测指标，若其检查值高于正常值提示可能存在感染，CRP和ESR都是非特异性炎性指标，因为其无创、简单、廉价的优点，成为临床上常用的诊断感染的指标。本研究中，CRP和ESR检出率分别为77.27%和74.19%，灵敏度较高，但风湿性疾病、全身性疾病或近期外科手术等也会对其灵敏性造成影响；从调查的结果和相关文献来看，感染患者中体温升高的例数占总数的44.05%，可见体温升高可以作为怀疑感染的标准之一[6-7]。

3.3骨科感染的主要病原菌及药敏结果分析84例患者中，67例培养出致病菌94株，多种病原菌感染的患者11例，占受检人数的16.42%。在培养出的病原菌中，革兰阳性菌占总菌株数的67.02%，革兰阴性菌占总菌株的37.91%，真菌占总菌株的1.06%。结果表明，革兰阳性菌为我院骨科感染的主要病原菌，感染比例较高者依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌等。药敏结果显示，革兰阳性菌对常用药物敏感性最高的是万古霉素、利奈唑胺、替加环素等，最低的是青霉素类；革兰阴性菌对常用药物敏感性最高的是亚胺培南、美罗培南、妥布霉素，最低的是头孢唑啉、头孢呋辛等一、二代头孢菌素类抗菌药物，与相关文献报道[8-10]一致。

万古霉素是严重感染的首选药物[11]，本研究显示，有4株病原菌对万古霉素耐药，检出率4.26% (4/94)，耐药率为6.06% (66株病原菌对万古霉素的药敏试验中4株表现耐药)，相关研究也得到类似结果[11]。另外，部分病原菌对亚胺培南也表现出一定的耐药性，本次调研94株病原菌中有5株对亚胺培南耐药，检出率5.32% (5/94)，耐药率为13.51% (37株病原菌对亚胺培南的药敏试验中5株表现耐药)。提示应对抗菌药物的使用加强管理，严格控制抗菌药物使用，避免滥用，尽可能在药敏结果的指导下用药，延缓耐药率增长。

3.4骨科感染抗生素骨水泥的使用抗生素骨水泥作为抗生素载体，克服了全身给药代谢速度快，病灶局部药物浓度达不到治疗效果的缺点，是一种理想的局部给药方式，植入的抗生素骨水泥可以使局部获得稳定持久的药物浓度，避免全身给药带来的很多不良反应，现在抗生素骨水泥已经广泛应用于关节感染的治疗[12]。我院80例骨科感染患者中发生关节感染的患者32例，其中26例患者在治疗感染过程中有抗生素骨水泥植入，均获得较好的治疗效果。

抗生素骨水泥种类选择的问题备受关注，目前我院常用的抗生素骨水泥是万古霉素、亚胺培南、美罗培南等。理想的抗生素骨水泥要求有抗菌谱广、安全性可靠、热稳定性好、水溶性好、过敏性低等特点[13]。为了扩大抗菌谱，增加抗菌药物总的释放量，可以考虑多种抗菌药物联合使用，当然，为了避免抗菌药物的滥用及增加病原菌耐药性，联合用药只有在一种抗菌药物无法控制的严重感染中使用。

本研究中，26例使用抗生素骨水泥骨科感染患者的抗菌药物浓度达3.75%~20%。每40 g骨水泥中加入1~2 g抗菌药物不影响骨水泥强度，但是要杀灭生物被膜包裹的病原菌，安全剂量并不能达到效果，关于抗生素骨水泥剂量问题，有待进一步考证。

综上所述，医务人员应尽可能了解发生感染的危险因素并且有效预防。关于骨科感染的诊断，除了细菌培养外，希望能对其做进一步研究，期待能有一种简单可行的诊断方式来确诊是否感染。为避免病原菌对抗菌药物的耐药率持续增长，要加强对抗菌药物的管理，尽可能在细菌培养和药敏结果指导下用药，避免滥用。抗生素骨水泥作为一种广泛使用的治疗骨科感染工具，其种类和浓度的标准也有待进一步研究和完善。

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Analysis of treatment for orthopaedic postoperative infectionZHANG Xin1,LI Hui-juan1,2,ZHOU Liang1,WANG Ming-mei1,WANG Xin-hui1,WEI Jin-fei1,LIU Gui-yang1(1.Department of Pharmacy,First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China;2.Department of Pharmacy,Handan First Hospital,Handan 056002,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the potential risk factors for infection and the diagnostic criteria after orthopedic surgery,master the type of pathogen of infection and drug resistance,and acknowlege the use of antibiotic bone cement in the infection.MethodsThe clinical data of 84 patients infected after surgery in department of orthopedics were retrospectively analyzed.ResultsBone surgery patients with foreign implanted accounted for 76.19% of the total number of infections.C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate also showed higher sensitivity for the diagnosis of bacterial infection after surgery.Among 94 strains of pathogens,there were 67.02% of gram positive bacteria,31.91% of gram negative bacteria,1.06% of fungi.The drug sensitivity showed that drug resistance rate of commonly used antibacterial drugs was higher;Antibiotic bone cement implantation was a common means of treatment for joint infections.ConclusionThe risk factors of infection after surgery in the department of orthopedics include foreign matter implantation,age,chronic disease,smoking and so on.Nowadays the results of bacterial culture can be used at diagnostic criteria of postoperative infection,besides,erythrocyte sedimentation rate (ESR),white blood cell count,the neutrophil cell percentage,and C reactive protein (CRP) can also be used in the diagnosis of infection crite(especially for ESR and CRP). We should reasonably use antimicrobial drugs as far as possible under the guidance of the drug sensitivity results,and slow down the growth of drug resistance of pathogenic bacteria.

Key words：Orthopaedic postoperative infection;Risk factors;Diagnose;Pathogen;Antibiotic-loaded bone cement

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601016

收稿日期：2015-05-21