低位自体动静脉内瘘的使用相关技术研究进展

2016-03-18刘晶晶

安徽医药 2016年3期

关键词：内瘘穿刺针动静脉

刘晶晶

(池州市人民医院血透室，安徽池州　247000)

低位自体动静脉内瘘的使用相关技术研究进展

刘晶晶

(池州市人民医院血透室，安徽池州247000)

摘要：低位自体动静脉内瘘是临床首选的永久性血管通路，每次使用时的维护都关乎到内瘘的使用寿命。该文通过对低位自体动静脉内瘘穿刺时的每一个步骤进行综述，旨在为临床提供帮助，提高穿刺的成功率，减少内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命。

关键词：低位自体动静脉内瘘；低位使用

动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，是国内外首选的永久性血管通路。大部分患者只要血管条件允许，均先从低位自体动静脉内瘘开始选择应用，比如头静脉—桡动脉，尺动脉—贵要静脉等。如何更好的维护低位自体动静脉内瘘，延长内瘘使用寿命成了影响患者生存质量和生存时间的重要因素。本文对低位自体动静脉内瘘使用中的各个环节进行研究综述，为血液净化护士使用和维护血管通路提供借鉴和参考。

1首次穿刺时机及方法

1.1 首次穿刺时机未成熟的动静脉内瘘首次穿刺容易引起渗血及血肿，造成局部损伤，影响内瘘的使用寿命。张倩等[1]认为内瘘成熟时间即首次穿刺时机。首次穿刺前医护双方共同评估自体动静脉内瘘功能，选择合适的穿刺时机。血液透析标准操作规程认为内瘘成熟至少需要4周，最好等待8～12周。Henricus等[2]认为动静脉内瘘术后4～8 周，内瘘血流量满足透析需要，可反复穿刺即认为内瘘成熟。叶朝阳等[3]解读血管通路临床实践指南提出内瘘必须成熟使用，当内瘘血管满足“6”原则(流量)600 mL·min-1，直径>0.6 cm，皮下深度<0.6 cm)时则可以使用。朱亚梅等[4]认为通过内瘘血管彩色超声多普勒对体表不能看出血管走向的自体动静脉内瘘进行检测，根据检测结果和患者内瘘的临床表现，可评估内瘘功能和发育状况，正确选择穿刺时机。穿刺时机与自体动静脉内瘘的成熟及使用寿命息息相关，目前国内外尚无统一的标准，临床多是通过有经验的护士和医生判断选择首次穿刺时机。

1.2首次穿刺方法一般选择经验丰富的护士进行首次穿刺，以减少自体动静脉内瘘的损伤。穿刺的深度及角度可根据患者的自体动静脉内瘘的情况而定。石梅等[5]研究认为穿刺前双人评估血管的走向，确定穿刺点，20°～30°进针，针进血管至少2/3，可防止穿刺针滑脱，提高穿刺成功率。柳小美等[6]认为由两名经验丰富的护士共同操作，15°～20°度穿刺，见血后即引血，血液流至回路时，血泵调至30 mL·min-1，不停泵接回路，可以避免皮下血肿形成，提高穿刺成功率。黄家莲等[7]认为首次使用动静脉内瘘时使用利多卡因0.1 mL穿刺点皮内注射，可减轻穿刺时的疼痛和恐惧心理，提高患者对治疗的依从性。但是，局部皮丘可能会影响进针深度的把握，从而降低穿刺成功率。有学者[7-8]认为多普勒超声仪可判断自体动静脉内瘘的功能，有利于确定首次穿刺时机及部位，更加准确判断血管走行，提高了穿刺的成功率，减少了并发症，但此种方法会导致患者医疗费用的增加，加重患者的经济负担，目前使用较少。

2穿刺针选择

穿刺针的类型及内壁的光滑度与透析血流量是否充分、透析器凝血有直接的关系。应选择有背孔的动静脉内瘘穿刺针，能避免血管管壁吸住针孔，获得充足的血流量[9]。马逊等[10]通过研究认为采用17G透析套管针和16G传统穿刺针具有相同的安全性和可靠性，血流量充足而稳定，对血管刺激小，提高了患者血液透析的舒适度和自由度，尤其适用于不合作及自控能力差的患者。支剑青等[11]的研究也证实了这一观点。由于透析套管针临床尚未普及，护士操作的熟练度有待提高，是否会影响穿刺成功率有待进一步研究。

3穿刺点选择

3.1区域法在选择的内瘘穿刺点周围蜂窝状穿刺，穿刺点间隔小于1 cm，形成区域穿刺。区域穿刺法使局部皮肤呈现“筛眼”样薄弱，容易渗血，在动脉血的压力下形成动脉瘤。陶明芬等[12]的研究数据显示区域穿刺法血管瘤的发生几率高达85%，血管狭窄发生率高达100%，现在已不提倡使用。李小琴等[13]认为由于区域法穿刺一次穿刺成功率高，易于被新入血透室护士选用。在我国基层医院，由于区域穿刺法穿刺成功率高，痛感低，使用仍然很普遍。

3.2绳梯法绳梯法要求患者的内瘘血管要有足够的长度，而国人的身高影响了血管的长度[14]，使用受到限制。李小琴等[13]选择有经验的护士，对内瘘血管确定3～5个等距离穿刺点，每个穿刺点间隔1～2 cm，由远端到近端，或由近端到远端，周而复始的穿刺，再次使用同一穿刺点时，从原针眼进入。陶明芬等[12]是根据具体情况呈阶梯式确定距离排列的穿刺点，每点间隔1.5～2.0 cm，依次由近心端向远心端穿刺。绳梯法穿刺可以使自体动静脉内瘘血管均匀扩张减少内瘘血管瘤的形成，但随着透析时间的延长，患者的内瘘仍可能失去功能，此时再次手术，可能会影响手术的成功率。

3.3扣眼法遵循“三同”原则，即同样的穿刺点，同样的角度，同样的深度穿刺，形成扣眼。对于扣眼形成的时间，各单位报道不一。吴春燕等[15]总结的经验是，穿刺6～9次即可形成隧道，糖尿病患者一般需要12次。有学者[12-14]认为同一护士三同穿刺2个月是扣眼形成的关键。国外有报道对每周3次的血液透析患者使用图钉法，2周即可形成隧道，使用透析套管针10 d可形成隧道。扣眼穿刺[12,14,16]可减少假性血管瘤和血管狭窄的发生率，也能减少血肿的发生率及皮肤硬结的形成，减轻患者穿刺的疼痛感。有国外学者[17]认为扣眼穿刺法更适用于内瘘穿刺点有限或瘘管难以穿刺的患者。美国肾病基金会血管径路临床指南(NKF-K/DOQI)明确推荐扣眼穿刺法。临床工作中，扣眼穿刺对操作者的要求较高，需要护士随患者排班，限制了它的开展。

4穿刺方法的选择

4.1穿刺方向分为向心穿刺和离心穿刺。离心方向穿刺，穿刺点会在动静脉内瘘血管壁上产生与血流相反的小活瓣，造成压迫止血困难;穿刺针的针尖斜面与血流方向相对，会产生涡流，损伤血管内壁，容易形成动脉瘤[18]。有学者[19-20]的研究认为使用内瘘侧肘部正中静脉或贵要静脉做动脉出路向心方向穿刺,另选一静脉做回路，不但可以提前启用动静脉内瘘，而且可以使传统离心穿刺后出现血肿的患者建立有效的血管通路，穿刺比较容易，成功率高，避免了内瘘血管的过度扩张，也不影响透析充分性。郎学聪等[21]研究认为动静脉内瘘向心方向穿刺可减少内瘘并发症的发生，延长内瘘的使用寿命。符霞等[22]对向心、离心、向心离心交替三种穿刺方式进行比较，结果提示离心穿刺假性动脉瘤发生率最高，向心穿刺内瘘狭窄发生率最高，向心离心交替穿刺有效降低自体动静脉内瘘动脉瘤和内瘘狭窄的发生，建议采用。

4.2针头的斜面传统的穿刺是针头斜面向上穿刺。有学者[23-24]研究认为采用针头斜面向下穿刺，降低了穿刺时的疼痛感，有效保护自体动静脉内瘘，减少了并发症的发生。王雪梅等[25]认为针头斜面向下穿刺针尖与皮肤的接触面积减少，穿刺时受到的阻力减小，进针速度加快，有效降低穿刺时的疼痛，且与针头斜面向上穿刺相比，穿刺成功率无明显差异，能够提供足够的血流量。骆俊秀等[9]研究认为穿刺成功后将动脉穿刺针旋转成斜面向下，可有效预防针头吸壁，保证充足的血流量。NKF-K/DOQI临床实践指南推荐的穿刺方式是先斜面向上，然后将针翻转180°，斜面向下缓慢进针，再将针翻转180°固定。对于血管条件不佳的患者，针头斜面向上穿刺会不会对穿刺成功率有影响，有待进一步研究。

4.3穿刺角度穿刺的角度与内瘘穿刺的成功率有关。K/DOQI血管通路的临床实践指南推荐以25°角穿刺[26]。有学者[9,27]认为大角度穿刺的有效穿刺力大，可使针尖快速穿透坚韧的表皮和真皮层，缩短了从皮肤到血管的路径，减轻患者的疼痛，又避免了血管滑脱。付静[28]认为30°～40°角针尖斜面向左进针能减轻穿刺疼痛，提高穿刺成功率。沈娴等[29]通过自身对照研究认为35°～45°角针尖斜面向右旋转45°进针，不易引起穿刺点渗血，利于止血，减轻穿刺疼痛；但对于内瘘血管条件不佳的患者，要谨慎使用。穿刺的角度过小可能会进入皮下，角度过大可能会贯通血管，具体要根据患者的血管深浅度选择合适的穿刺角度。

5止血带选用

临床工作中，可根据患者的动静脉血管条件选用。当患者内瘘血管条件差时，酌情使用止血带，可提高穿刺的成功率。注意止血带捆扎在上臂，捆扎时注意松紧适宜，既能使血管暴露，又避免阻断自体动静脉内瘘血流。邓东亲等[30]认为规律性血液透析一年以上的患者，可不用止血带进行动静脉内瘘穿刺，能够减少穿刺点即刻渗血的发生率，且不影响一次性穿刺成功率。张卉等[31]认为不用止血带可减少穿刺疼痛及动静脉内瘘闭塞的几率。李玉萍[32]认为使用止血带穿刺血管时,由于力与力的对抗,会致使穿刺点的口越来越大而难以愈合，容易形成区域穿刺。

6穿刺针固定

穿刺针固定不当容易导致牵拉滑脱，尤其离心方向穿刺，动脉血流对穿刺针形成一个作用力，穿刺针会慢慢滑出血管外。朱凤华[33]采用“2.2.1”固定法(即用5根2.4 cm的3M胶布，两条胶布交叉固定一根针柄,另两条胶布交叉固定第二根针柄,把近穿刺点动静脉管路理顺,并排,用最后一条胶布固定在患者腕部)，有效防止穿刺针的滑脱。张静等[34]认为常规胶布加弹力绷带固定穿刺针不易移位，能有效预防透析过程动静脉内瘘渗血、滑针、血肿等并发症，减少血管损伤，弹力绷带加压的力度以不增加动静脉内瘘及静脉压力为宜。马志芳等[35]研究表明多功能内瘘肢体固定架能有效固定穿刺肢体，便于观察动静脉内瘘的情况，降低了渗血、血肿等并发症的发生，提高了患者的舒适度，而且清洁消毒方便。无论哪种固定方法，只要可以防止穿刺针滑脱，便于观察，都是可行的。

7拔针方法

拔针不当会引起穿刺点的渗血，尤其是自体动静脉内瘘压力大的患者。张庆来[36]通过研究认为先拨静脉针后拔动脉针更能有效止血，避免了自体动静脉内瘘压迫不当而发生出血及渗血，减少了并发症的发生，更好地保护动静脉内瘘。张静等[37]通过对常规拔针和延时10 min拔针进行了自身对照试验，发现延时拔针法能明显缩短止血时间，减轻按压的力度。主要原因是透析结束10 min后体内的血液重新分布，没有外力的干扰，心血管系统的自然阻力得到恢复，瘘的血流量明显下降,压力下降。临床工作中由于护士护理患者较多，患者的催促，难以做到延时拔针。

8包扎方法

血液透析后正确的压迫止血，对自体动静脉内瘘的保护尤为重要。肖满娥等[38]通过研究认为自制纱布滚指套止血压脉带能同时按压皮肤穿刺点和血管穿刺点，压迫止血好，可重复使用，减少了自体动静脉内瘘并发症的发生，延长内瘘使用寿命。邓丽花等[39]的研究认为先用宽1．5 cm长10 cm左右的布胶布加压固定并按压5 min，无渗血后再用弹力绷带固定纱布块于前臂穿刺点，可不必加压，止血效果好，患者舒适度提高。刘群等[40]认为透明胶带结合指压法止血时间明显低于弹力绷带法，且不影响手臂的血液循环，提高了患者的舒适度。临床无论使用哪种包扎方法，只要能做到简便、有效止血、保护内瘘，都可以提倡。

9小结

自体动静脉内瘘是尿毒症患者建立体外循环的保证。自体动静脉内瘘使用过程中的任何一个操作环节，都与内瘘的使用寿命，患者的舒适度相关。怎样减少低位自体动静脉内瘘并发症，提高患者的舒适度及穿刺成功率，延长自体动静脉内瘘的使用寿命，是我们需要关注的问题。目前我国对于自体动静脉内瘘的各个环节的使用方法，没有统一的标准。随着高龄患者、糖尿病肾病患者的增多以及血管钙化对血管的影响，透龄的延长，如何对自体动静脉内瘘进行标准化维护，也是我们未来需要研究和探讨的方向。

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