《温病条辨》甘苦合化法运用探析

2016-03-18鲁玉辉

安徽中医药大学学报 2016年3期

关键词：配伍

林　敏，鲁玉辉

(福建中医药大学中医学院，福建福州　350122)

《温病条辨》甘苦合化法运用探析

林敏，鲁玉辉

(福建中医药大学中医学院，福建福州350122)

[摘要]甘苦合化法是指苦寒药和甘寒药相配，以苦寒清热、甘寒养阴，且养阴药常数倍于清热药，使清热而不伤阴的治疗方法。甘苦合化法在《温病条辨》中被广泛运用，涉及卫、气、营、血各个阶段，其适宜病证包括小便不利、下痢、大便不通以及热伤营血诸证，病机均包含热盛阴伤，治当清热养阴。具体运用时，可加入咸寒、酸寒之品，配合苦寒药增强清热凉血的效果；亦可加入酸味药配合甘寒药以酸甘化阴，增强养阴的作用。并应根据临床实际情况适当加强清热力度，火热毒盛者当以清热解毒为先；伤及阴血之时，又当注意凉血养血，尚可配合益气之品以益气生津、益气生血。

[关键词]温病条辨；甘苦合化法；配伍；适应证；运用规律

《温病条辨》是清代温病学家吴鞠通的代表医著，吴氏在辨治温病的过程中，常根据药物的四气五味来立法、配伍、选方。甘苦合化法，又称甘苦法、苦甘法、甘苦合化阴气法，该法是指苦寒药和甘寒药相配，以苦寒清热、甘寒养阴，且养阴药常数倍于清热药，使清热而不伤阴的治疗方法。其源头可上溯至《素问·至真要大论》之“司天之气……热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”，以及“诸气在泉……热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”[1]。咸寒可清热，苦甘合化既可清热，又可养阴，酸味药可敛阴，酸甘合用又可化阴。苦甘合化法及其与咸寒、酸味之品的配合在《温病条辨》中被广泛运用于各种热盛伤阴病证，兹对其主要适宜病证及其代表方药进行梳理、分析和探讨。

1原法探析

《温病条辨》中明确提到以甘苦合化立法的病证有二，分别为温病小便不利及春温内陷下痢。其中温病小便不利有邪热郁闭肺卫，肺气不化所致；亦有因小肠热盛，阴津不化所致。前者以银翘散加减治之，后者以冬地三黄汤治之。对春温内陷下痢，吴鞠通参照叶天士治疗经验，以加减黄连阿胶汤治之。

1.1温病小便不利吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第29条冬地三黄汤自注中指出：“温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游(指小肠而言)热结，与肺气不化而然也。”即温病小便不利系小肠热盛，阴津亏耗或肺不化气所致。据此吴氏提出两条治疗禁忌证，分别见于《温病条辨·中焦篇》第30条之“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈”，以及《温病条辨·中焦篇》第31条之“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚”。因淡渗动阳燥津，而纯用苦寒易化燥伤阴，故吴鞠通认为“惟以滋水泻火为急务”，创造性地提出甘苦合化阴气法治疗温病小便不利，运用的方剂有银翘散加减及冬地三黄汤。

1.1.1银翘散加减银翘散用于太阴温病初起，邪在肺卫者。若外感风热病邪不解，肺失宣肃，且肺又通膀胱之气化，可致小便不利；素体阴虚或治不得法，邪热郁肺，耗伤肺阴，或邪热虽去，但阴伤未复，均可致肺气不化，无源作尿，从而出现小便不利。对于邪热郁闭肺卫，肺气不化所致小便不利，吴氏在《温病条辨·上焦篇》第4条“银翘散加减”中指出：“再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，治热淫所胜。”[2]银翘散可辛凉解表，加入黄芩、栀子等苦寒药和麦冬、生地黄等甘寒药，组成甘苦合化之法，以解表热，清肺热，滋肺阴。肺之宣发肃降功能恢复，水之上源充足，小便不利自愈。此外，病延数日，病位在肺而热邪渐渐深入，有入营分而耗伤营阴的趋势，甘苦合化，清热滋阴，可以抑制亢盛之邪热，有助阴托邪之功。

1.1.2冬地三黄汤加减冬地三黄汤见于《温病条辨·中焦篇》第29条之“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之”。方以黄芩、黄连、黄柏苦寒清热解毒，并以麦冬、生地黄、玄参、苇根汁、银花露等甘寒之品滋阴润燥，防苦寒更伤阴，组成甘苦合化之剂，其中甘寒药为多，药量大，单麦冬一味便用至八钱，而黄芩、黄连、黄柏各只用一钱。本方“甘寒十之八九，苦寒仅十之一二”，意在强调对热结阴伤之小便不利，须在重用甘寒滋阴生津的基础上使用苦寒降火。张文选[3]认为，应根据阴津亏损与火毒郁结证的轻重，调整凉血滋阴生津与泻火解毒通小便两组药用量。阴津亏损明显者，当以滋阴生津为主；火毒郁结证甚者，则以泻火解毒为主。黄绥心等[4]认为，本方已有大队甘寒药监制，在黄芩、黄连、黄柏基础上增加苦寒清热之品或增加三者用量不会有化燥伤阴之虞。且本证热盛不仅伤津而且耗气，气损则肺气不化，津液不生，当加入益气生津之品。笔者认为，使用本方还应注意三点。其一，热入血中，煎熬血液，可使脉络瘀塞。杂病小便不利往往伴有血分郁热，血热络伤的病机，如小便刺痛、小便带血[3]。本方已有生地黄、玄参凉血散血，若血络瘀热明显，可仿导赤承气汤之意，加入赤芍增强凉血散血的功效，且赤芍酸寒，一则酸可敛阴，二则酸甘可化阴，增强养阴清热的效果。其二，热邪内蕴，不仅伤津，而且可暗耗阴血，出现血虚之证时，可仿当归贝母苦参丸之意，加入阿胶、当归等养血之品。当归贝母苦参丸见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》之“妊娠，小便难，饮食入故，当归贝母苦参丸主之”[5]。本证小便难乃血虚热郁、津液涩少所致。方以苦参苦寒，贝母苦甘微寒，甘苦合化，一以清热通淋，二以滋阴增液，并合用当归和血润燥以滋润化源。另外，本方选用贝母极为巧妙。《神农本草经》谓贝母“主伤寒烦热，淋沥邪气，疝瘕，喉痹，乳难，金创，风痉”[6]，既可清肺润燥，又可开郁散结，切中冬地三黄汤证热盛阴伤且肺气不化的病机，临床可参考选用。其三，吴鞠通虽言温病小便不利“无膀胱不开证”，但若确实出现膀胱气化失调导致的小便不利，仍应以淡渗通阳之法治之。

1.2春温内陷下痢《临证指南医案·痢》记载：“某，春温内陷下痢，最易厥脱，川连、阿胶、淡黄芩、炒生地，生白芍、炙草”[7]。吴鞠通据此拟加减黄连阿胶汤，药味与之完全相同。可见，此方实际是叶天士运用黄连阿胶汤的经验。黄连阿胶汤在《温病条辨·下焦篇》第11条也有记载：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”方以黄连、黄芩之苦寒清心泻火，阿胶、白芍之咸酸甘寒滋肝肾真阴，鸡子黄滋养中焦，交通心肾。吴氏称此方为苦甘咸寒法，可外泻壮火，内护真阴，以苦甘法加入咸寒之品可加强清热之力。而加减黄连阿胶汤记载于《温病条辨·中焦篇》第97条：“春温内陷下痢，最易厥脱，加减黄连阿胶汤主之。”春温之邪内陷，多因热盛且真阴亏损较甚，即邪盛正衰。故当以救阴为要，去黄连阿胶汤甘微温之鸡子黄，并加入生地黄、甘草增强滋阴之力，命名为加减黄连阿胶汤。吴氏称此方为苦甘合化阴气法，方以黄连、黄芩之苦寒清热坚阴，阿胶、生地黄之甘寒养阴，并合芍药、甘草之酸甘化阴，清泄里热，补养真阴。本方用量养阴者居三分有二，清热者居三分之一，与冬地三黄汤相比，其清热之力有所增加。因春温一病，热势较甚，兼有阴伤，虚实夹杂，但仍以邪实为主，故须增加清热之力。甘苦合化法针对春温内陷病机而设，以苦寒清里热,并合用养阴生津法,有助于里热外透[8]。此外，下痢是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。实验研究[9]表明，养阴药具有中和内毒素、抗菌、抗病毒以及提高机体免疫力等作用。加之苦寒清热解毒，甘苦合用也有利于痢疾的治疗。

2拓展运用

2.1温病大便不通吴鞠通认为，“温病之不大便，不出热结液干二者之外”。甘苦合化法既可清热又可养阴，治疗温病大便不通多有运用。代表方如增液汤、增液承气汤、护胃承气汤、导赤承气汤、新加黄龙汤。其中增液汤适用于温邪耗损津液之大便不通，方以玄参咸寒而苦，善入营血分，可凉营生津、凉血祛瘀，合麦冬、生地黄之甘寒，构成咸寒苦甘之剂，共奏清热滋阴凉血之功。服增液汤仍不下者，可服增液承气汤，方以增液汤加大黄、芒硝，与增液汤相比增强泻下攻积、清热解毒、凉血祛瘀的功效。护胃承气汤在增液汤基础上加入生大黄、知母和牡丹皮，用于攻下后邪逐未尽或邪气复聚，耗伤津液，症见下后仍发热，口燥咽干，舌苔干黑或金黄，脉沉而有力者。吴瑭称此方为苦甘法，方中大黄苦寒通下，并以麦冬、生地黄之甘寒合知母、牡丹皮之苦寒，甘苦合化，以护其阴。对脉沉而弱者，说明阴津亏损较重而腑实较轻，仍应选用增液汤。导赤承气汤适用于阳明腑实与小肠热盛并见，患者大便不通，伴见小便赤涩，时而心烦口渴。本方为导赤散去淡渗通阳之竹叶、木通、甘草，加黄连、黄柏、生地黄、赤芍、大黄、芒硝等组成。方以黄连、黄柏与生地黄、赤芍组成甘苦合化之法，且生地黄与赤芍相配可凉血散血，可治疗小便涩痛不利，尿中带血。此外，大黄与芒硝可通泻大肠燥结，治疗大便不通，从而构成“二肠同治之法”。若阳明温病下之不通，或应下失下，邪气留连，耗损正气，久则证候危重，身体虚弱甚至无法吸收运化药物。新加黄龙汤以人参大补元气，大黄之苦寒攻下，芒硝之咸寒软坚散结，玄参、海参之咸寒滋养阴液，配合麦冬、生地黄之甘寒养阴而组成咸寒苦甘之剂，但以苦甘为主，并加入姜汁鼓舞胃气、宣畅气机。共奏攻下腑实、滋养阴液、扶助正气之功。

2.2热入营血诸证邪热深入营血，可灼伤营阴，扰神窜络，甚至动血耗血，导致瘀热内阻。甘苦合化法中清热药的使用可清营热、血热，而养阴药既有补充津液、恢复正常血量等增液行血之效，亦有直接消散瘀血之功[10]。此外，营分证是否向血分传变，主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当[11]。因此，在营分证初期积极运用甘苦合化法，对热入营血诸证有积极的预防和治疗意义，代表方有清营汤、犀角地黄汤及清宫汤。

2.2.1清营汤据《温病条辨》相关条文描述，本方主要用于热入营血、暗耗营血甚则闭窍动风之证，本方适应证涉及4个方面：一是血热津伤证，证见苔黄燥、舌质绛；二是营热津伤证，证见舌绛而干、反不渴；三为营热闭窍证，证见烦渴、谵语、目常开不闭或喜闭不开；四为营热动风证，证见卒然痉厥、手足瘛疭。由咸寒之犀角、玄参，合连翘之苦寒，及生地黄、麦冬之甘寒为主，构成咸寒苦甘之剂，清营热，养营阴，并可凉血散血。

2.2.2犀角地黄汤犀角地黄汤主要用于热入血分致阴津损伤的出血证、瘀血证及神志异常证[3],方以犀角咸寒，入血分以凉血止血、清心泻火解毒，合以苦寒之赤芍，甘寒之牡丹皮、生地黄，共成苦甘之剂，一以清热凉血，二以滋阴生津。

2.2.3清宫汤清宫汤主要用于热入营分、营热扰心闭窍之证。其热入营血伤阴证表现为舌绛苔少，心包热证表现为神昏谵语。方以犀角、玄参之咸寒，合连翘、莲子心之苦寒，麦冬之甘寒，构成咸寒苦甘之剂。犀角、玄参可清营凉血，麦冬可养营生津，连翘、竹叶心、莲子心可清心包之热。

3结语

甘苦合化法在《温病条辨》中运用广泛，涉及卫、气、营、血各个阶段，所见病证包括小便不利、下痢、大便不通以及热伤营血诸证，病机均包含热盛阴伤，治当清热养阴。其配伍以苦寒清热，甘寒、甘润之品养阴，清热不伤阴，养阴又可托邪，实为扶正祛邪兼顾之妙法。甘苦合化法中甘寒药常数倍于清热药，因有大队养阴药监制，故具体运用时可视临床实际情况适当加强清热力度。若火毒郁结较甚，当清热以救阴，以清热解毒为主。甘苦合化法中以苦寒清热，且常配合咸寒、酸寒之品加强清热凉血的效果；以甘寒养阴且常配合酸味药以酸甘化阴，增强养阴的作用，伤及阴血之时又当注意凉血养血，尚可配合益气之品以益气生津、益气生血。

参考文献：

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[2]吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社,2005：17.

[3]张文选.温病方证与杂病辨治[M].北京：人民卫生出版社,2007：159.

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[5]王新佩.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社,2011：308-309.

[6]神农本草经[M]. 吴普，述,孙星衍，辑.北京：科学技术文献出版社,1996:62.

[7]叶天士.临证指南医案[M].华岫云，编订.北京：人民卫生出版社，2006：355.

[8]陈振励.温病治疗中应用养阴生津法体会[J].中外医疗,2009(17):107.

[9]马红,杨进,龚婕宁.养阴生津方抗菌、抗病毒作用的实验研究[J].中国中医药信息杂志,2004,11(4):310-312.

[10]马红,付梓云,杨进.论养阴生津法在温病治疗中的作用[J].南京中医药大学学报,2013,29(5):401-404.

[11]杨进.温病学[M].北京：中国中医药出版社,2004:55.