踝关节镜下植骨融合手术治疗晚期踝关节炎的临床效果

李宝军，吴克，柴志勇，邹明，徐海涛，曹斌，莫顶峰，唐剑锋[湖南省第二人民医院骨关节外科（湖南中医药大学临床医学院），湖南长沙410007]



踝关节镜下植骨融合手术治疗晚期踝关节炎的临床效果

李宝军，吴克，柴志勇，邹明，徐海涛，曹斌，莫顶峰，唐剑锋
[湖南省第二人民医院骨关节外科（湖南中医药大学临床医学院），湖南长沙410007]

摘要：目的探讨关节镜辅助下踝关节植骨融合术对晚期踝关节炎的治疗效果。方法2010年3月-2013年10月，采用关节镜辅助下行踝关节植骨融合术治疗晚期踝关节炎12例。其中，男9例，女3例；年龄43～65岁，平均49.5岁；创伤性关节炎8例，骨性关节炎3例，类风湿关节炎1例。关节镜下清除踝关节内增生滑膜组织和胫骨远端及距骨上关节面、外踝的关节软骨，于胫距关节、内外踝间隙植入自体髂骨或者同种异体骨，行二枚松质骨螺钉加压固定踝关节于屈曲0°，外翻外旋5°位。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对踝关节疼痛进行评定，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分系统对临床疗效进行评估。结果12例患者均获得随访，时间12～26个月，平均16.5个月。术后踝关节均无伤口感染、神经血管损伤、内固定松动等并发症，均获得骨性融合，融合时间10～18周；术后1年VAS评分为（1.1±0.5）分，与术前的（7.5±1.1）分比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后1年AOFAS评分（82.4±4.8）分，与术前的（45.3±6.7）分比较差异有统计学意义（P< 0.05）。结论关节镜辅助下行踝关节植骨融合术治疗晚期踝关节炎创伤小，并发症少，关节融合率高，术后足踝功能恢复良好。

关键词：踝关节；关节镜；关节融合；植骨；关节炎

严重的踝关节创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿关节炎和痛风性关节炎等由于广泛的关节软骨损伤而引起踝关节疼痛、活动障碍，给患者日常生活质量带来严重影响。对于此类疾病的治疗，保守治疗常不能使患者获得满意的疗效，而手术治疗目前主要采取关节融合和关节置换。目前踝关节置换远期疗效欠佳及并发症发生率较高，在临床没有得到广泛开展，而Albert于1879年首次报道踝关节融合术以来，踝关节融合术一直是治疗晚期踝关节炎的金标准[1]。随着关节镜微创技术在临床工作中的广泛应用，关节镜辅助下的踝关节融合术也已从1983年开始逐步在临床中得到应用[2]。由于其较开放性手术创伤小，而和开放手术比较具有同等的融合效率，逐渐受到骨科医师的青睐[3]。本科2010年3月-2013年10月，采用关节镜辅助下行踝关节植骨融合术治疗晚期踝关节炎12例，取得了良好的效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者12例。其中，男9例，女3例；左侧7例，右侧5例；年龄43～65岁，平均49.5岁；创伤性关节炎8例，骨性关节炎3例，类风湿关节炎1例。12例患者均有严重的踝关节疼痛和功能障碍；所有患者术前均经严格保守治疗6个月以上，术前行踝关节X线片、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查；X线片检查示踝关节间隙明显变窄、骨赘形成、关节面不对称，而踝关节内外翻畸形均小于10°，无明显距下关节炎。MRI检查示关节软骨广泛损伤、缺损、关节积液和骨髓水肿，但无明显距骨缺血性坏死征。

1.2手术方法

本组12例患者采用腰硬联合麻醉或者全麻，仰卧位，患肢上低压止血带，常规消毒铺巾，自制踝套套住踝关节，助手或自行牵引。常规取踝关节前外侧和前内侧入路，术中根据需要加用后外侧入路。置入2.7 mm关节镜，行踝关节腔探查，镜下见踝关节腔内均有广泛的滑膜组织增生，胫距关节软骨面广泛磨损，软骨Ⅳ度损伤，与术前影像学特征相符合。探查结束后，刨刀切除增生肥厚滑膜组织，在刨削滑膜组织时注意避免刨刀刀口朝向皮下组织，以防止足背动脉及神经损伤，然后磨钻首先在踝关节轻度跖屈位清理胫骨前唇的骨赘、距骨穹窿的软骨和软骨下骨，增加关节腔内的操作空间后，再将胫骨关节面及内外踝的软骨清除，对于距骨后方的软骨可在极度跖屈位磨头进行打磨或刮匙清理，必要时增加踝关节后外侧切口，然后将踝关节保持在屈曲0°，外翻外旋5°位，然后在胫骨远端朝距骨钻入2枚克氏针临时固定，C臂透视克氏针及踝关节位置良好后在关节间隙填入自体髂骨或同种异体骨，然后沿克氏针将2枚直径4.5 mm或者6.5 mm空心拉力螺纹钉拧入加压固定，再次C臂透视螺钉及踝关节位置良好，踝关节间隙植骨充填良好后缝合切口。

1.3术后处理

术后踝关节石膏夹板固定，伤口缝线拆除后改用管型石膏固定，以利于其骨性融合。术后抬高患肢，早期功能锻炼，术后2周允许戴管型石膏部分负重行走，逐渐增加负重，8～12周后完全负重行走。术后10～18周后踝关节X线片检查示骨性融合后行石膏拆除。

1.4评价标准

手术前后采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对踝关节疼痛进行评定，采用美国矫形足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分系统对临床疗效进行评估。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，对手术前后的VAS及AOFAS评分进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

12例患者均获得随访，随访方式为门诊随访，时间12～26个月，平均16.5个月。术后踝关节无伤口感染、神经血管损伤和内固定松动等并发症，所有罹患关节均获得骨性融合，融合时间10～18周，术后1年VAS评分为（1.1±0.5）分，与术前（7.5±1.1）分比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后1年AOFAS评分（82.4±4.8）分，与术前（45.3±6.7）分比较差异有统计学意义（P<0.05）。典型病例影像学资料见附图。

附图　典型病例手术前后X线片检查情况

3　讨论

踝关节融合术是治疗踝关节终末期病变的常用方法[4]，在过去踝关节融合术多为开放性手术，但由于踝关节周围解剖结构的特殊，开放性手术对软组织较多的侵犯常导致手术切口不愈合、感染和关节融合失败等并发症发生[5]。近年来随着踝关节镜技术的发展，踝关节镜辅助下的踝关节融合术在临床上取得了良好的效果。关节镜辅助下关节融合具有骨性融合快、并发症少、住院时间短和可早期活动等优点[6]。

关节镜辅助下的踝关节融合术在关节镜直视下行关节软骨面的切除，使得软骨面及软骨下硬化骨的清理更加彻底，再则关节镜辅助手术对局部软组织损伤小，对血运干扰小，有利于关节融合。张率功等[7]在关节镜下行踝关节融合术治疗晚期创伤性关节炎获得了90.9％的融合率，平均融合时间11.2周；Ferkel等[8]报道镜下融合率为97.0％，平均融合时间11.8周；Myerson等[9]比较了开放和镜下行踝关节融合术的结果，关节镜组平均融合时间8.7周，融合率94.0％，开放手术组平均融合时间14.5周，融合率100.0％。Nielsen等[10]对关节镜下融合和开放融合进行对比，发现术后12周镜下融合组90.0％患者达到骨性融合，而开放组只有57.0％。孟庆阳等[11]通过关节镜辅助下与开放性踝关节融合术进行疗效比较，3个月时关节融合率关节镜组（92.9％）与开放组（62.5％）比较差异有统计学意义，12个月时差异无统计学意义。

由于踝关节周围特殊的解剖结构，周围肌肉组织覆盖少，切口皮肤坏死及感染发生率较高，其切口问题一直困扰着骨科医师。踝关节镜辅助下的踝关节融合术对踝部软组织侵犯少，常规踝关节镜检前内、前外侧入路即可基本满足踝关节融合术对关节面软骨清理的要求，切口仅为5 mm，必要时可附加踝关节后外侧、后内侧入路。而使用空心螺纹钉经皮拧入固定踝关节进一步减少了对软组织的损伤。对于创伤性关节炎患者，此部分患者往往存在多次踝部手术史，踝部存在手术切口及软组织损伤后形成的瘢痕，对于此类软组织条件较差的患者行开放踝关节融合手术，更容易导致切口皮肤坏死、感染，最终导致手术失败。本组8例踝关节创伤性关节炎患者均有多次踝部手术史，踝关节周围软组织存在大量瘢痕，开放手术切口无从下手，均在踝关节镜辅助下行踝关节融合术，术后无1例伤口感染、皮肤坏死及血管神经损伤发生。

关节镜辅助下关节融合术术中是否需要植骨还存在分歧。Crosby等[12]认为植骨不增加融合率。Collman等[13]认为植入脱钙基质骨及富血小板血浆不增加融合率。但大多数学者仍然倾向在关节融合术中植入自体、异体及各种骨替代物以增加融合率[14-15]。本组在术中发现，关节镜下清理关节软骨面及软骨下骨后，胫距关节骨面的形状难以完全匹配，中间残留有空隙，从而使胫距关节骨面不能得到充分的接触，会给关节融合带来影响。因此，术中常规植骨，填充空隙，增加骨床接触面积，为踝关节骨性融合提供更好的保障。

关节镜辅助下踝关节融合术具有许多优点，但是仍然具有一定的局限性[3]，必须严格掌握手术适应证。关节镜下踝关节融合手术矫正畸形能力差[16]，不适合严重内外翻畸形的患者。Winson等[17]认为踝关节内、外翻畸形超过15°时增加了踝关节复位难度，不宜镜下手术；Ferkel等[8]认为对于存在踝关节明显内外翻畸形患者宜采用开放融合手术。融合失败主要发生于广泛距骨缺血性坏死以及有重度踝关节畸形的患者[18]，对于此两类患者采取关节镜辅助下踝关节融合术应慎重。对于存在胫骨和距骨明显的骨缺损，如全踝关节置换术后失败时亦不宜采用关节镜下手术。当然，关节镜辅助下踝关节融合与开放术式相比，对术者的经验及技术要求较高，术者应具备良好的镜下解剖知识和熟练的镜下操作技术。

综上所述，踝关节镜辅助下行踝关节融合术具有融合率高、融合快、创伤小、并发症少和术后踝关节功能恢复好的优点，其短期临床效果确切，长期效果还需进一步随访。

参考文献：

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（吴静编辑）

Arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis

Bao-jun Li,Ke Wu,Zhi-yong Chai,Ming Zou,Hai-tao Xu,Bin Cao,Ding-feng Mo,Jian-feng Tang
(Department of Orthopedics,the Second Provincial People's Hospital of Hunan,Clinical Medical College of Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis.Methods From March 2010 to October 2013,12 patients with end-stage ankle arthritis underwent arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft in our hospital.There were 9 males and 3 females,aged from 43 to 65 years (average,49.5 years),and involved with 8 cases of traumatic arthritis and 3 cases of osteoarthritis and 1 case of rheumatoid arthritis.During operation,hyperplasticsynovial tissue and articular cartilage in the ankles were removed completely,then the antograft or allograft bone was implanted into the ankle's clearance,and then the ankle was fixed at 0°flexion,5°eversion and 5°external rotation with two pieces of cannulate screws.Visual analogue scale (VAS) and American orthopaedic foot and ankle society (AOFAS) scoring system were utilized to evaluate the clinical efficacy.Results All patients were follow-up for 12 to 26 months (average,16.5 months).All the affected ankles had no infection,and nerval and vascular injury,and internal fixation loosening complicatedly,and achieved osseous fusion in 10 to 18 weeks postoperatively.The VAS score improved from preoperative (7.5±1.1) to (1.1±0.5) one year postoperatively,and the AOFAS score improved from preoperative (45.3±6.7) to (82.4±4.8) one year postoperatively.Conclusion Arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis has less surgical trauma,fewer complications,high osseous fusion rate,and the function recovery of foot and ankle is good postoperatively.

Keywords:ankle; arthroscopy; arthrodesis; bone graft; arthritis

收稿日期：2015-10-30

文章编号：1007-1989（2016）01-0062-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.015

中图分类号：R684.3

文献标识码：A