微创保胆取石前后血脂、血瘦素及胆囊收缩素水平的变化*

许焕建，任培土，邵惠江，郑专（浙江省绍兴市人民医院.肝胆外科；.中心实验室，浙江绍兴3000）



微创保胆取石前后血脂、血瘦素及胆囊收缩素水平的变化*

许焕建1，任培土1，邵惠江1，郑专2
（浙江省绍兴市人民医院1.肝胆外科；2.中心实验室，浙江绍兴312000）

摘要：目的检测保胆取石手术前后血脂、血瘦素（Leptin）及胆囊收缩素（CCK）水平的变化，并探讨其与术后结石复发的关系。方法选取保胆取石手术患者30例作为研究组，并以同期无胆囊结石的健康患者30例作为对照组。测定研究组术前及术后血脂、Leptin及CCK水平，分析上述指标的差异，并分别与健康对照组作比较。结果保胆组患者术后血清高密度脂蛋白（HDL）低于术前水平（P=0.001），而血清总胆固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）与术前差异无统计学意义（P值分别为0.068、0.873和0.097）；术后血Leptin和CCK低于术前水平（P值分别为0.000和0.000）。保胆组患者术前血TG高于正常对照组（P=0.025），而TC、LDL和HDL与正常组差异无统计学意义（P值分别为0.842、0.846和0.330）；保胆组患者术前血Leptin 和CCK高于正常对照组（P值分别为0.002和0.000）。保胆组患者术后血TG高于正常对照组（P= 0.009），HDL低于正常对照组（P=0.000），而TC与LDL差异无统计学意义（P值为0.312和0.384）；术后患者血Leptin与正常对照组差异无统计学意义（P=0.953），血CCK仍高于对照组，差异具有统计学意义（P=0.005）。结论保胆取石术后血Leptin和血CCK水平较术前明显降低，对于预防术后结石复发具有重要意义；术后血HDL较术前明显降低，而TC、TG和LDL无明显改变，说明保胆术后低脂饮食和增加适当锻炼，仍是预防结石复发的重要手段。

关键词：保胆取石术；瘦素；胆囊收缩素；血脂

保胆取石术后结石复发问题一直是肝胆外科界胆囊去留争论的焦点。虽然内镜下微创保胆取石术可全面观察胆囊内腔，较大程度地降低了结石残留和胆囊黏膜损伤的可能性[1]，但术后结石复发仍存在一定比例。张宝善等[2]报道的1 520例内镜微创保胆取石患者中，术后5年结石复发率为2％～6％，10年复发率为2％～7％。显然，单用结石残留和黏膜损伤无法完全解释结石复发的现象。胆囊结石以胆固醇结石为主，其形成与人体血脂水平、胆囊收缩功能及瘦素（Leptin）等内分泌因素有关。本研究通过检测保胆取石患者手术前后血脂、胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）及Leptin水平的变化，进一步探索保胆取石术后上述3方面成石因素的改变，并探讨保胆手术的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年-2015年在本院行微创保胆取石术（保胆组）患者30例，同期选取本院体检中心无胆石症的健康体检患者（对照组）30例作对照。保胆组纳入标准：①胆囊壁厚≤3 mm；②胆囊形态、功能良好；③胆囊管无结石梗阻；④胆囊结石少；⑤近期无急性发作；⑥保胆组患者有明确的保胆要求，并且完全理解结石复发的可能性。排除标准：①胆囊壁厚>3 mm；②胆囊功能不良或胆囊萎缩；③胆囊管梗阻；④胆囊充满型结石；⑤急性胆囊炎或伴发急性胰腺炎；⑥对保胆要求不高者；⑦瓷化胆囊或可疑胆囊恶性肿瘤。保胆组，男9例，女21例；年龄22～69岁，平均41.3岁。对照组，男9例，女21例，年龄21～62岁，平均42.9岁。两组患者均不伴有心、肺和内分泌等重大脏器疾病，年龄、性别和体重指数差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2研究方法

胆囊结石患者于入院次日清晨7时空腹静脉采血，正常患者于晨7时体检中心静脉采血，两者禁食均在12 h以上。以一次性真空试管采静脉血4 ml，待凝固后3 000 r/min离心5 min取血清，一部分储存于4℃冰箱中备测血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density liporotein，HDL）浓度；另一部分储存于-80℃低温冰箱内备测Lepti及CCK浓度。血清TC、TG、LDL和HDL使用EBCKMAN COULTER AU5800仪器检测，试剂购于温州东鸥生物技术有限公司；采用酶联免疫法检测血清Leptin、CCK浓度，试剂购于杭州和美生物技术有限公司。

1.3检测指标

检测保胆取石患者术前及术后（3～6个月回访）TC、TG、LDL、HDL、Leptin及CCK水平。同时检测正常对照组上述血清水平。比较保胆取石患者术前术后血脂、Leptin和CCK水平的变化，并与正常组作对照，总结临床意义。

1.4手术方法

采取腹腔镜联合胆道镜两孔微创保胆法。具体为：全麻，脐上作1.0 cm切口，置Trocar及镜头，直视下于右肋缘下距胆囊底最近位置作0.5 cm切口，置Trocar。探查胆囊大小、形态及游离度满意后，关闭气腹，扩大右肋缘下切口至2.0～2.5 cm。以无损伤钳钳夹胆囊底部并将其轻轻提出于切口外，纱布保护切口。切开胆囊底部，胆道镜检查胆囊内部并取尽囊内结石，内镜下冲洗胆囊内壁，仔细观察胆囊管开口处有胆汁流入。缝合胆囊底部，将胆囊放回腹腔。再次腔镜检查，确认无出血及胆漏，关闭腹腔。一般不放置腹腔引流管。

1.5统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件行统计学分析。各检测指标结果以均数±标准差（±s）表示。独立样本t检验分析不同研究组间的差异性，配对样本t检验分析保胆组术前与术后的差异性，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1保胆组患者术前与正常对照组血脂、Leptin和CCK水平比较

保胆组术前TG高于正常对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），其余TC、LDL和HDL等血脂水平与正常对照组差异无统计学意义（P>0.05）；保胆组术前Leptin和CCK水平明显高于正常对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2保胆组患者术前与术后血脂、Leptin和CCK水平比较

保胆组术后HDL低于术前水平，差异具有统计学意义（P<0.05），其余TC、TG和LDL等血脂水平与术前差异无统计学意义（P>0.05）；术后Leptin和CCK水平明显低于术前水平，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3保胆组患者术后与正常对照组血脂、Leptin和CCK水平比较

保胆组术后TG水平高于正常对照组，HDL低于正常对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），TC 及LDL与正常对照组差异无统计学意义（P>0.05）；保胆组术后血Leptin与正常对照组差异无统计学意义（P>0.05），而血CCK水平仍高于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1　保胆组患者术前与正常对照组血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表1　保胆组患者术前与正常对照组血脂、Leptin和CCK水平（±s）

组别　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保胆组术前（n=30）　4.39±0.84　1.11±0.46　2.60±0.81　1.33±0.48　75.78±55.50　 90.22±47.44正常对照组（n=30）　4.43±0.56　0.88±0.33　2.56±0.48　1.44±0.34　40.54±24.68　 42.42±25.98 P值　0.842　0.025　0.846　0.330　0.002　0.000

表2　保胆组患者术前与术后血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表2　保胆组患者术前与术后血脂、Leptin和CCK水平（±s）

组别　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保胆组术前（n=30）　4.39±0.84　1.11±0.46　2.60±0.81　1.33±0.48　75.78±55.50　 90.22±47.44保胆组术后（n=30）　4.64±0.97　1.12±0.39　2.73±0.94　1.13±0.30　40.87±17.61　 59.87±20.51 P值　0.068　0.873　0.097　0.001　0.000　0.000

表3　保胆组患者术后与正常对照组血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表3　保胆组患者术后与正常对照组血脂、Leptin和CCK水平（±s）

组别　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保胆组术后（n=30）　4.64±0.97　1.12±0.39　2.73±0.94　1.13±0.30　40.87±17.61　 59.87±20.51正常对照组（n=30）　4.43±0.56　0.88±0.33　2.56±0.48　1.44±0.34　40.54±24.68　 42.42±25.98 P值　0.312　0.009　0.384　0.000　0.953　0.005

3　讨论

胆囊结石以胆固醇结石为主，其形成与多种因素有关，其中脂质代谢异常是最为常见的原因。Grigor'eva等[3]研究结果显示，胆囊结石患者，尤其女性患者，TC及TG明显高于正常人群。血清胆固醇升高导致肝脏摄取胆固醇增加而增加胆道胆固醇的分泌，高浓度的胆固醇胆汁，为胆囊结石形成的重要条件。另有研究表明，胆固醇结石患者中存在肝细胞微粒体TG转运蛋白活性增加及肝脏TG含量明显增高的情况[4]，提示高TG血症或高脂血症与胆固醇结石形成有关，为胆石症易患因素。本研究结果显示胆囊结石组患者术前血TC水平与正常组差异无统计学意义，而TG水平明显高于正常人群，与以往研究结果基本接近；而保胆术后血TC和TG水平与术前无明显差异，这也许是术后患者结石复发的潜在因素之一，因而保胆术后对高脂血症的及时干预和合理的体育锻炼是减少结石复发的有效手段。HDL是胆固醇逆向转运的重要载体。肝脏通过受体介导作用摄取HDL中包含的胆固醇或胆固醇酯。清道夫受体B族I型（scavenger receptor class B type I，SR-BI）是一种肝脏选择性摄取HDL的受体。小鼠肝脏细胞SR-BI的过度表达导致血浆HDL减少的同时，胆汁胆固醇相应增加。动物实验研究发现，胆道胆固醇的高分泌与低血浆HDL水平及肝脏HDL受体SR-BI的显著诱导有关[5-6]。本组胆囊结石患者术前HDL与正常人群无明显差别，而保胆术后HDL较术前降低，提示保胆术后低HDL血症是诱发胆囊结石复发的又一危险因素。

Leptin是由肥胖基因编码，主要由白色脂肪细胞分泌的一种调节机体能量平衡的激素，是由167个氨基酸组成的分泌型蛋白。Leptin通过清除脂肪组织中过量胆固醇，增加血胆固醇排泄，导致胆汁胆固醇过饱和，促进结石形成[7]。另外，Leptin还能缩短胆囊肌细胞长度和降低对CCK反应性等作用来影响胆囊动力。本研究结果显示：胆囊结石患者血Leptin水平高于正常人群，进一步证实高Leptin血症是胆囊结石发生的重要内分泌因素[8]。而保胆术后，血Leptin水平较术前明显下降，且与正常人群接近。保胆术后Leptin水平的下降在内分泌领域对预防结石复发具有较大意义，具体下降机制有待进一步研究。

CCK是促进胆囊收缩的主要生理激素之一，其主要通过直接与胆囊平滑肌上的受体结合而诱导胆囊排空，促进胆囊收缩。有研究表明，胆囊结石患者CCK水平明显高于正常人群，这是由于炎症或结石引起胆囊CCK受体数目减少以及对CCK敏感性下降，CCK抵抗，而导致血清CCK反馈性增多[9]。本组研究发现，保胆术前患者血CCK水平高于正常人群，这与相关研究一致，而保胆术后CCK水平虽仍高于正常人群，但较术前已明显下降。笔者推测，这可能与胆囊去除结石刺激后，炎症逐渐减退，部分CCK受体敏感性升高或改善有关，有待进一步研究证实。若上述推测成立，则保胆术后，胆囊本身动力虽不能恢复到正常水平，但应较术前有明显改善。

综上所述，微创保胆取石术后，血TC和TG水平无明显改善，而HDL水平较前下降，这成为结石复发的高危因素，术后低脂饮食和合理的锻炼是预防结石复发的有效手段；Leptin水平的下降对于降低结石复发具有重要意义；而CCK水平的下降，是否预示着CCK受体敏感性的增强，有待进一步研究证实。

参考文献：

[1]侯元凯,李振华,王伟智,等.239例腹腔镜联合胆道镜保胆取石术后3年临床随访分析[J].中国内镜杂志,2014,20(12): 1268-1271.[2]张宝善,刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2009,3(1): 410-414.

[3] Grigor'eva IN,Maliutina SK,Voevoda MI.Role of hyperlipidemia in cholelithiasis[J].Eksp Klin Gastroenterol,2010(4): 64-68.

[4] Castro J,Amigo L,Miquel JF,et al.Increased activity of hepatic microsomal triglyceride transfer protein and bile acid synthesis in gallstone disease[J].Hepatology,2007,45(5): 1261-1266.

[5] Fuchs M,Ivandic B,Muller O,et al.Biliary cholesterol hypersecretion in gallstone-susceptible mice is associated with hepatic up-regulation of the high-density lipoprotein receptor SRBI [J].Hepatology,2001,33(6): 1451-1459.

[6] Jiang ZY,Parini P,Eggertsen G,et al.Increased expression of LXRalpha,ABCG5,ABCG8 and SRBI in the liver from normolipidemic nonobese Chinese gallstone patient[J].J Lipid Res,2008,49(2): 464-472.

[7] Hyogo H,Roy S,Cohen DE.Restoration of gallstone susceptibility by leptin in C57BL/6J ob/ob mice[J].J Leptin Res,2003,44(6): 1232-1240.

[8] Wang SN,Yeh YT,Yu ML,et al.Hyperleptinaemia and hypoadiponectinaemia are associated with gallstone disease[J].Eur J Clin Invest,2006,36(3): 176-180.

[9] Zhu J,Han TQ,Chen S,et al.Gallbladder motor function,plasma cholecystokinin and cholecystokinin receptor of gallbladder in cholesterol stone patients[J].World J Gastroenterol,2005,11(11): 1685-1689.

（曾文军编辑）

Variations of serum lipids,leptin and cholecystokinin after the minimally invasive surgery of gallbladder-preserving cholecystolithotomy*

Huan-jian Xu1,Pei-tu Ren1,Hui-jiang Shao1,Zhuan Zheng2
(1.Department of Hepatobiliary Surgery,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China; 2.Central Laboratory,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China)

Abstract:Objective Detect the serum lipids,leptin and cholecystokinin (CCK) before/after the minimally invasive surgery of gallbladder-preserving cholecystolithotomy (MISGPC),to reveal the variations and discuss the relations between the variations and the postoperative recurrence of gallstones.Methods Choose 30 patients who underwent the MISGPC for the research group (RG) and 30 healthy persons for the normal control group (NCG).Detect the concentrations of the serum lipids,leptin and CCK before/after the MISGPC,analyze the diversity,and compare with the NCG.Results The postoperative concentrations of HDL,leptin and CCK are lower than the preoperative levels (P = 0.00,0.000,0.000),the levels of TC,TG and LDL are no differences between pre and post operation (P = 0.068,0.873,0.097).The preoperative concentrations of TG,leptin and CCK are higher than the NCG (P = 0.025,0.002,0.000),the levels of TCH,LDL and HDL are no differences between the preoperative RG and the NCG (P = 0.842,0.846,0.330).The postoperative concentrations of TG and CCK are higher than the NCG (P =book=16,ebook=210.009,0.005),the postoperative level of HDL is low than the NCG (P = 0.000),the levels of TCH,LDL and leptin are no differences between postoperative RG and the NCG (P= 0.312,0.384,0.952).Conclusions The concentrations of serum leptin and CCK are significantly reduced after the MISGPC,this fact is very meaningful for preventing the recurrence of gallstones after surgery.The concentration of HDL is reduced postoperatively,but the levels of TCH,TG and LDL do not vary significantly,this indicates that low fat diet and physical training are very important to prevent the recurrence of gallstones after the MISGPC.

Keywords:gallbladder-preserving cholecystolithotomy; leptin; cholecystokinin; lipid

*基金项目：绍兴市科技计划项目（No：2012B70076）

收稿日期：2015-05-12

文章编号：1007-1989（2016）01-0015-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.004

中图分类号：R657.42

文献标识码：A