人工全髋关节置换术后早期脱位八例报告并文献复习

向成浩 陈文革 蒋从斌 余鹏 鄢辉 明玉祥 唐可



人工全髋关节置换术后早期脱位八例报告并文献复习

向成浩 陈文革 蒋从斌 余鹏 鄢辉 明玉祥 唐可

第一作者现在工作单位：湖北民族学院附属民大医院关节外科

【摘要】目的 探讨人工全髋关节置换 ( total hip arthroplasty，THA) 术后早期脱位的易发因素及防治。方法 对 2010 年 2 月至 2014 年 1 月，在我院进行 THA 的 216 例患者进行回顾性分析，其中 8 例术后发生早期脱位。计算机检索 Pubmed 数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方全文数据库近 10 年 ( 2005 年至 2015 年) 公开发表的文献，同时手工检索已发表的骨科论文并查阅文章所附参考文献，对所纳入文献进行分析探讨。结果 纳入 9 篇文献，共报道 2052 例 ( 2093 髋)，其中早期脱位 105 例，结合本院经治的 216 例 ( 216 髋)，8 例早期脱位者，共计 2268 例 ( 2309 髋) 早期脱位 113 例，被纳入本研究。其中前外侧入路 267 例 ( 11.8%)，后外侧入路 1836 例 ( 81.0%)，165 例未知 ( 7.2%)；113 例早期脱位者中前脱位 9 例 ( 8.0%)，后脱位 75 例 ( 66.3%)，假体下沉 1 例 ( 0.9%)，28 例文献中未予描述 ( 24.8%)；术后脱位采用 Dorr 分类：I 类脱位 8 例 ( 7.1%)，II 类脱位 49 例 ( 43.4%)，III 类脱位 15 例 ( 13.3%)，IV 类脱位 6 例( 5.3%)，另 35 例文献中未予描述 ( 31.0%)；早期脱位患者均予以积极治疗，经随访 88 例未再发生脱位，放弃治疗及死亡各 1 例，另 23 例患者随访资料不全。结论 THA 术后早期脱位与手术入路、假体选择与安放、软组织条件及宣教等多因素相关，软组织失衡已逐渐成为假体脱位主要因素；术中有效修复髋关节周围软组织，后外侧入路时重建关节囊和外旋肌群，可获得良好张力及稳定性，减少脱位发生率。

【关键词】关节成形术，置换，髋；人工关节；手术后并发症；髋关节；髋脱位

人工全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA) 临床较常见，应用范围颇为广泛[1]，而早期脱位则是 THA 术后仅次于假体松动的第二大并发症，发病率约为 3.23%[2]，其结果导致患者二次痛苦，影响其生理和心理健康。因此，临床上探讨 THA 术后早期脱位原因显得至关重要[3]。本研究为探讨 THA治疗后早期脱位的易发因素及防治，对 2010 年 2 月至 2014 年 1 月，我院诊治的 216 例 THA 患者入院资料进行回顾性分析，并对近 10 年的相关文献进行了系统性分析。

临床资料

一、一般资料

本组 216 例 THA 患者中，男 99 例，女 117 例，年龄 42～87 岁，平均 ( 64.59.0) 岁，其中股骨头坏死 43 例、股骨颈骨折 59 例、创伤性关节炎 26 例、先天性髋关节发育不良 28 例、强直性脊柱炎 9 例、退行性骨关节炎 39 例、类风湿关节炎 12 例。患者对其治疗方案等均具有完全知情权，患者年龄、病情等差异均不显著，具有代表性。

二、手术情况

入院后严格完善术前相关检查及准备，排除手术禁忌证。216 例 THA 患者中，所采用假体为Zimmer、Corin 及国产髋关节，其中骨水泥型 97 例、非骨水泥型 119 例。采取前外侧入路 85 例，后外侧入路 131 例。手术均由同一组医师施行。

三、统计学方法

四、临床结果

本组 216 例 THA 中 8 例 ( 3.7%) 发生早期 ( 术后 3 个月内) 脱位 ( 表 1)。其中 3 例术后 2 周在医院即发生脱位，5 例在家中发生脱位。8 例中 7 例存在运动不当或活动范围过大 ( 1 例翻身时造成患肢发生弯曲引起；2 例从沙发上起坐时发生脱位；1 例由于卧床时拿东西患肢位置不当引起；1 例因坐床边转身时患肢内旋内收时引起；2 例因下床时发生脱位)。

术后 X 线摄片检查显示：8 例中，2 例髋臼假体位置不良，其中 1 例臼杯后倾 10°，经手术明确髋臼及股骨假体均后倾 10° 左右，另 1 例髋臼杯外展角偏大；4 例股骨偏心距与对侧相比短缩 1 cm 以上。

8 例中，5 例侧卧外展试验阳性，其中 1 例存在内收肌张力过大现象；8 例脱位中 I 类脱位 2 例( 25%)，II 类脱位 4 例 ( 50%)，III 类脱位 1 例( 12.5%)，IV 类脱位 1 例 ( 12.5%)。

五、治疗及随访情况

对早期脱位的患者立即进行相关评估及治疗，患者在麻醉状态下进行手法复位，复位后均行患肢持续外展、中立位皮牵引 3～6 周；1 例患者髋臼处需进行植骨重建，另 1 例髋臼位置不良需要对髋臼进行调整。术后早期避免髋关节活动，并根据患者骨质情况、术后康复情况制订合理的个体康复计划。上述患者经治疗后进行 1 年有效随访，随访结果显示患者均未再次出现脱位情况 ( 表 2)。

表1　8 例 THA 早期脱位患者一般资料Tab.1 Clinical data of THA early dislocation in 8 cases

文献资料

应用计算机检索 Pubmed 数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方全文数据库近 10 年 ( 2005 年至 2015 年) 公开发表文献，同时手工检索已发表骨科论文并查阅文章所附参考文献。检索词 ( MeSH Terms) 为“关节成形术”( Arthroplasty)，“置换”( Replacement)，“手术后并发症”( Postoperative Complications)，“髋关节”( Hip Joint)，“早期脱位”( Early Dislocations) 等。共 9 篇文献描述了 THA 术后早期脱位的易发因素及预防措施等 ( 表 3)。

实践教学是培养学生创新精神、创新能力和实践能力的重要环节，在创新创业人才培养中占有重要的地位。传统的实践教学强调专项技能或单学科训练，学生往往被动参与实践训练，很大程度上限制了自身创新思维的训练和实践能力的提高。有些高校在实践教学改革方面下了很大功夫，但由于实践条件尚不够完善，实践平台数量少，实践教学与工程实践联系较少，学生缺少实际训练和创新实践的机会，实践教学效果不佳。实践环节涉及大量实验操作和数据处理，部分学生缺乏科学严谨、细致认真的态度，不能按照国家标准和行业规范操作，不重视实验结果的准确可靠性，影响了工匠精神的养成。

9 篇文献资料中共计 2052 例 ( 2093 髋)，早期脱位 105 例，结合本组的 216 例 ( 216 髋) 及早期脱位患者 8 例，共计 2268 例 ( 2309 髋) 被纳入研究，其中早期脱位 113 例。

表2　8 例患者 THA 术后髋关节脱位 X 线测量及治疗情况Tab.2 X-ray measuring and treatment of THA early dislocation in 8 cases

表3　THA 术后早期髋关节脱位相关文献研究情况Tab.3 Related literature analyses of THA early dislocation

在手术入路选择中前外侧入路 267 例 ( 11.8%)，后外侧入路 1836 例 ( 81.0%)，165 例未知 ( 7.2%)；共计 113 例出现早期脱位，其中脱位类型中前脱位9 例 ( 8.0%)，后脱位 75 例 ( 66.3%)，假体下沉 1 例( 0.9%)，28 例文献中未予描述 ( 24.8%)；113 例早期脱位中，I 类脱位 8 例 ( 7.1%)，II 类脱位 49 例( 43.4%)，III 类脱位 15 例 ( 13.3%)，IV 类脱位 6 例( 5.3%)，另 35 例文献中未予描述 ( 31.0%)；早期脱位后均给予积极治疗，其中手法复位 60 例 ( 53.1%)，切开复位 19 例 ( 16.8%)，翻修 10 例 ( 8.8%)，患者放弃治疗 1 例 ( 0.9%)，23 例复位方式不详 ( 20.4%)；术后随访中 88 例均未再脱位，放弃治疗及死亡各1 例，23 例随访资料不全。

讨 论

早期髋关节脱位在 THA 术后并发症中颇为常见，多数学者认为[13]THA 术后脱位常见因素主要表现在手术因素、患者方面及其它综合因素三个方面。

一、手术相关因素

文献资料及本组研究的 2268 例中，共计 1836 例 ( 81.0%) 采用后外侧入路。手术入路的选择及良好显露，是手术顺利进展的关键要素。大量研究表明[14]经典的后外侧入路在 THA 治疗中因操作简单且暴露充分，术中对臀中、小肌损伤小，可最大程度保留外展肌力等优势而被广泛采用，但术后脱位率明显高于前外侧入路。何斌等[15]通过前、后外侧入路 THA 并对比分析，指出前外侧组在降低早期脱位率方面占显著优势。当然，不同入路亦存在各自优缺点，俞兆恒等[16]亦指出外侧入路可造成外展肌损伤风险，术后遗留外展肌功能障碍及跛行相关后遗症，预后差。

本组 113 例 THA 早期脱位者，后脱位 75 例( 66.3%)，总体所占比例颇高，考虑与手术入路存在一定关联。针对后外侧入路的高脱位发生率，近年来国内外学者提出了重建关节囊和外旋肌群理念，其中林奇益等[17]研究指出，对后外侧入路的初次THA，术中短外旋肌群和后方关节囊的修复重建，可显著降低置换后的早期脱位率。目前临床上针对后方软组织的重建技术方式颇多，其中 Suh 等[18]学者采用 EPSTR 技术进行后侧软组织修复重建，脱位率下降至 1%，Browne 等[10]亦采用穿骨缝合锚钉技术对 178 髋行短外旋肌群及后方关节囊重建修复，术后随访 1 年脱位率仅为 0.56%。

本组 113 例 THA 早期脱位者中，10 例 ( 8.8%)因假体位置不良，采用手术翻修治疗早期脱位。笔者认为，正确的假体位置是维持髋稳定性的重要因素之一，而髋臼假体位置则是引起术后脱位比较敏感的变量，也是早期翻修最常见的原因，相关回顾性分析研究结果，显示髋臼侧假体放置在外展( 40±10) °，前倾 ( 15±10) ° 时脱位发生率相对较低，股骨侧假体位于前倾 ( 5±10) ° 较适宜[19]。还有研究表明[20]，髋臼假体放置于外展 ( 40±10) ° 及前倾 ( 15±10) °，术后早期脱位率为 1.5% 并被视为安全范围，而安全范围之外的脱位率将高达 6.0%。

当然，假体的正确选择在预防 THA 术后早期脱位中显得尤为重要，头臼的匹配特别是近年来大头的应用逐渐被重视[21]，可以理解为股骨头假体直径越大，脱位所需距离相对较大以及大头假体可明显减少髋臼侧内衬与股骨颈间撞击，有利于人工关节稳定性。方文等[22]对 528 例 THA 患者进行的随机对比研究指出，直径 36 mm 大头假体应用于 THA 能显著降低术后假体脱位率。罗肖等[4]通过 Logistic 回归分析研究指出，后外侧入路及直径 22 mm 的人工股骨头假体，可作为预测髋关节置换后早期脱位发生的独立危险因素 ( P＜0.05)，而直径≥30 mm 股骨头假体则是保护性因素 ( P＞0.05)。Konan 等[23]认为，在后外侧入路的髋关节置换手术中，针对后方关节囊软组织修复重建同时，选择适宜直径的股骨头假体，可显著降低术后早期脱位的发生。

二、患者相关因素

医患双方加强沟通，重视康复工作的宣传教育。术后一方面加强患者的康复训练，制订合理有效的康复计划；另一方面加强术后护理及心理干预，加强医患沟通，最大限度地取得患者及其家属的支持与配合，可有效地预防、减少髋关节脱位的发生率[24]。Lübbeke 等[25]学者研究指出，术前积极配合宣教及功能锻炼的患者能有效地减少发生于术后 6 个月内的脱位率。文献资料中的 105 例早期脱位病例，已知脱位原因与术后功能锻炼及运动不当危险因素直接相关的有 6 例；而本组 8 例早期脱位患者中，7 例存在运动不当或活动范围过大，其中2 例由于术后肢体活动范围过大直接造成早期脱位。

三、其它影响因素

随着社会进步、人口结构逐渐老年化，高龄患者比例日趋明显，合并内科疾病、关节韧带松弛等均是术后髋关节早期脱位的常见原因，脱位率明显高于低龄患者。Morrey 等[26]亦明确指出 80 岁以上高龄患者的脱位率是一般患者的 2～3 倍。有学者报道女性患者脱位率高于男性 ( 3∶1)[27]，可能与髋部肌群张力、平衡力等诸多因素相关。罗肖等[4]通过多因素 Logistic 回归分析指出，女性 ( OR＝1.862) 亦可作为预测髋关节置换后早期脱位发生的独立危险因素 ( P＜0.05) 。Hailer 等[28]亦提出，高龄女性患者属于骨质疏松的易发群体，而骨质疏松症与术后脱位的发生发展可能存在密切关系。

吴伟等[24]通过对 216 例老年股骨颈骨折病例的回顾性研究指出，老年人合并的神经系统疾病与THA 术后脱位有一定相关性，临床治疗时需引起重视及预防。Williams 等[29]报道指出，髋部的既往手术史亦是 THA 术后早期脱位的危险因素，尤其翻修手术的脱位率高达 20% ( 32 / 1280)。海洋等[30]提出高龄且并发癫痫、不全瘫痪或帕金森病等疾病，尤其合并外展肌功能障碍的患者，THA 术后早期脱位率高、风险大。

四、THA 术后脱位分类

Dorr 等[31]学者将 THA 术后脱位分为 4 类：I 类，体位性脱位，软组织平衡且假体位置良好，主要由于术后肢体活动范围过大造成；II 类，软组织失衡引起，包括高位髋臼、股骨近端截骨过度等；III类，假体位置放置不良，主要由于髋臼和股骨柄位置及方向不正确；IV 类，同时存在软组织失衡和假体位置不良。本组 113 例 THA 早期脱位者中，已知与软组织失衡因素相关的 II 类脱位 49 例 ( 43.4%)，IV 类脱位 6 例 ( 5.3%)，总体所占比例颇高，这与部分学者的报道类似[8-9]，并重点强调了术中需对髋关节周围软组织进行有效修复及获得良好张力和稳定性，而李强等[32]学者认为 THA 术后软组织失衡引起的 II 类脱位约 80% 需要手术治疗，而 III、IV 类脱位需通过翻修术来避免再次脱位。

五、THA 术后早期脱位的处理原则

本组 113 例 THA 早期脱位者均给予积极治疗，其中手法复位 60 例 ( 53.1%)，切开复位 19 例( 16.8%)，翻修 10 例 ( 8.8%)，患者放弃治疗 1 例( 0.9%)，另 23 例治疗方式不详 ( 20.4%)。笔者认为，髋关节一旦脱位发生均应尽早决定复位及选择合理方式进行复位，脱位状态持续时间过长会致使组织肿胀及张力增高，导致复位困难、坐骨神经损伤及复位后再次脱位等。临床上髋关节脱位早期均可在麻醉状态下采用闭合复位达到治疗目的，但治疗前需仔细分析引起脱位原因，充分实施预防脱位再次发生的干预措施，复位后经 X 线片证实后持续皮牵引或外展中立位防旋鞋外固定 3～6 周，大多数患者均可获得较满意效果[33]；而对于多次复位失败、复位后反复脱位、假体位置不甚理想或松动者均须考虑手术治疗，目前手术方式主要包括髋臼假体调整、髋臼重建、更换防脱内衬、股骨近端短缩旋转截骨、紧缩缝合关节囊等，亦可达到较满意临床疗效。本组 113 例 THA 早期脱位患者，在术后随访中 88 例均未再发生脱位，放弃治疗及死亡各1 例，另 23 例随访资料不全，总体疗效较肯定。

综上所述，髋关节置换手术是临床常见的手术，患者手术后发生脱位的原因是多因素的[6,8]，脱位一旦发生，医护人员应早期采取积极有效方法进行评估及治疗，良好的术前计划、精确的假体植入、软组织的重建修复和科学的康复护理等能够有效地防止 THA 术后早期脱位的发生，提高临床治愈率。

参 考 文 献

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( 本文编辑：李贵存)

. 论著 Original article .

Eight cases report of early dislocation after artificial total hip replacement and literature review XIANG Chenghao, CHEN Wen-ge, JIANG Cong-bin, YU Peng, YAN Hui, MING Yu-xiang, TANG Ke. Department of Orthopedics, Hubei Armed Police Headquarter Hospital, Wuhan, Hubei, 430060, PRC

【Abstract】Objective To investigate the prone factors of dislocation after total hip arthroplasty ( THA) and preventive measures. Methods A retrospective analysis of 216 patients in our department between February 2010 to January 2014 was conducted, with a total of 8 cases of postoperative hip joint dislocation. Related articles published in the past 10 years ( 2005 - 2015) in Pubmed, Chinese Science & Technology Journal Database, Chinese Biomedical Literature Database and Wanfang Database were searched. Published orthopedic papers and attached reference found by manual searching were consulted. Results Nine articles with 2052 cases ( 2093 hips) were included, among which there were 105 cases of early dislocation. Combining with 216 cases ( 216 hips) with 8 cases of early dislocation admitted in our hospital, there were 2268 cases ( 2309 hips) with 113 cases of early dislocation. There were 267 cases of anterolateral approach ( 11.8%), 1836 cases of posterolateral approach ( 81.0%), and 165 cases of unknown approach ( 7.2%). In 113 cases of early dislocation, 9 cases were of anterior dislocation ( 8.0%), 75 cases of posterior dislocation ( 66.3%), 1 case of subsided prosthesis ( 0.9%), and 28 cases without any descriptions in the literature ( 24.8%). Dorr classification: 8 cases ( 7.1%) of I type dislocation, 49 cases ( 43.4%) type II, 15 cases ( 13.3%) type III, 6 cases ( 5.3%) type IV, and 35 cases ( 31.0%) without any descriptions in the literature. All patients of early dislocation were conducted with active treatment. In follow-up: no dislocations occurred in 88 cases, 1 case gave up treatment, 1 case died, and 23 patients without complete follow-up. Conclusions THA early postoperative dislocation is related with the surgical approach, prosthesis selection and setting, soft tissue condition,book=115,ebook=40advertisement and other factors. Soft tissue imbalance has gradually become the main factor leading to prosthesis dislocation. Intraoperative effective repairing of soft tissues around the hip joint and reconstruction of the joint capsule and extorsion muscle group in the posterolateral approach are of great significance to obtain good tension and stability and further reduce the incidence of dislocation.

【Key words】Arthroplasty, Replacement, Hip; Joint Prosthesis; Postoperative Complications; Hip Joint; Hip Dislocation

( 收稿日期：2015-01-03)

Corresponding author:CHEN Wen-ge, Email: 13971871156@163.com

通信作者：陈文革，Email: 13971871156@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.009
作者单位：430060 武汉，武警湖北省总队医院骨外一科，武警部队膝关节伤病中心 ( 向成浩、蒋从斌、余鹏、鄢辉)；445000 恩施，湖北民族学院附属民大医院关节外科 ( 陈文革)；214044 无锡，解放军第 101 医院骨科 ( 明玉祥、唐可)

中图分类号：R687.4