带线锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折 21 例报告

张中兴 许峰 金伟



带线锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折 21 例报告

张中兴 许峰 金伟

作者单位：545007 广西，南方医科大学附属柳州医院暨广西省柳州市柳铁中心医院骨科

【摘要】目的 探讨带线锚钉治疗后交叉韧带 ( posterior cruciate ligament，PCL) 胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。方法 对 21 例膝关节 PCL 胫骨止点撕脱骨折患者采用带线锚钉治疗，术后给予膝关节屈曲 30° 石膏固定 4 周，拆除石膏外固定后进行膝关节功能锻炼。结果 所有患者均获 7～11 个月随访，平均 9.2 个月。Lysholm 评分术前与术后 6 个月分别为：( 59.4±8.1) 分，( 86.4±9.1) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05)；关节活动度术前与术后 6 个月分别为：( 86.8±13.5) ° ( 139.1±8.9) °，差异有统计学意义 ( P＜0.05)；IKDC 评分术前与术后 6 个月分别为：( 50.6±6.1) 分，( 92.8±5.5) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05)。结论 带线锚钉治疗 PCL 胫骨止点撕脱骨折内固定可靠，安全有效，可早期有效重建膝关节稳定性，恢复膝关节功能。

【关键词】后交叉韧带；胫骨骨折；骨折固定术，内；膝关节

后交叉韧带 ( posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱骨折是 PCL 损伤的一个主要类型，约占单纯性 PCL 损伤的 70%[1]。近年来随着体育运动以及交通事业的迅猛发展，高能量损伤导致的 PCL胫骨止点撕脱骨折也逐渐增多。2009 年以来，我院用带线锚钉治疗 PCL 胫骨止点撕脱骨折 21 例，取得了满意疗效，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组病例 21 例，男 15 例，女 6 例，年龄19～47 岁，术前均常规行 X 线及 MRI ( magnetic resonance imaging，核磁共振成像) 检查，根据骨折移位程度 II 度 12 例，III 度 9 例，合并半月板损伤7 例，内侧副韧带损伤 4 例。

二、手术方法

硬膜外麻醉，合并半月板损伤患者先行膝关节镜下缝合或部分切除半月板，合并内侧副韧带损伤患者先予修复内侧副韧带。患者取俯卧位，上止血带，常规消毒铺巾，取膝后内侧倒“L”形切口，长6～10 cm，沿腓肠肌内侧头内侧分离并将腓肠肌内侧头及窝处血管神经束牵向外侧，显露并清理骨折端[2]，根据骨块大小在胫骨平台面骨折端拧入直径 5 mm 带线锚钉 1～2 枚，用直径 1 mm 克氏针在骨块上钻孔 2～4 个，将锚钉自带缝线自钻孔处自下而上穿出骨块，屈膝复位骨块，将缝线在骨块表面以 SMC 结 ( Seoul Medical Centre knot，三星结) 技术打结并交叉加固固定骨块，如骨折块过小或为粉碎性骨折，无法打结固定，则将锚钉自带缝线在 PCL止点端编织缝合固定。检查满意后，冲洗创面，缝合关节囊，留置胶片引流，逐层缝合 ( 图 1、2)。

三、术后处理

术后予以膝关节屈曲 30° 位石膏固定 4 周。术后 4 周拆除石膏后进行 CPM ( continuous passive motion，持续被动运动) 膝关节被动活动训练，并开始扶双拐患肢不负重行走，术后 6 周再加强膝关节主动屈伸功能锻炼，术后 8 周逐步弃拐功能锻炼。

四、统计学处理

采用 SPSS ( statistical program for social sciences，社会科学统计程序) 13.0 软件进行统计分析，计数资料以±s 表示，两样本均数 t 检验 P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1　术前正侧位 X 线片Fig.1 Anterioposterior and lateral film of X-ray preoperatively

图2　术后正侧位 X 线片Fig.2 Anterioposterior and lateral film of X-ray postoperatively

结 果

24 例随访 7～11 个月，平均 9.2 个月。根据Lysholm 评分标准[3]和 IKDC 评分 ( The International Knee Documentation Committee Knee Uation Form，国际膝关节文献委员会评分) 评定膝关节功能，并测量术后及术后 6 个月膝关节屈伸活动范围，比较术前术后关节 Lysholm 功能评分及 IKDC 评分、关节活动度差异均有统计学意义 ( P＜0.05) ( 表 1)。所有病例均骨性愈合，随访期间未见锚钉脱落病例。

讨 论

过去对 PCL 损伤的重要性认识不够，认为损伤后症状少，股四头肌肌力可代偿纠正膝关节向后不稳，加之其解剖位置较深，手术重建较为复杂，故常采用保守治疗。而生物力学试验证实，PCL 相当于膝关节的旋转活动轴，是膝关节屈伸旋转活动的主要稳定结构，损伤后不仅造成关节直向不稳，还导致膝关节侧方和旋转不稳定[4]，最终可导致关节疼痛、关节僵硬、股四头肌萎缩和骨性关节炎。所以现在多数观点认为 PCL 胫骨止点骨折移位＜3 mm可采取保守治疗，骨折移位＞3 mm 或止点骨折块有翻转为手术适应证[5]，应复位固定撕脱骨块，随着骨折的愈合重新建立起韧带的神经支配和血液循环，恢复关节稳定性及原有韧带的强度[6]。

随着微创技术的发展，近年来不断有学者尝试关节镜下治疗 PCL 胫骨止点骨折，但关节镜下复位及缝合固定骨块的操作需要建立前内、前外、后内、后外四个入路，还需要在胫前做小切口完成最后固定步骤，相比开放手术总切口长度并无优势[7]。对于粉碎性骨折或移位明显的骨折，镜下复位较为困难，手术难度大，操作时间长，且很难达到解剖复位。本组病例采用膝后内侧入路，可以有效避免损伤窝神经血管，直视下操作简单，复位固定可靠，尤其适合于移位明显和粉碎性骨折的 PCL 胫骨止点骨折。对于内固定材料的选择有多种报道，包括可吸收螺钉、钢丝、空心钉、缝线等，但均有不足之处。撕脱骨折的骨块一般都较小且薄，可吸收螺钉、空心钉等直径较粗，钻孔拧钉过程中容易导致骨块破裂[8]，同时使用空心钉固定时如透视导针位置不佳需反复钻入导针，增加手术时间的同时也容易将骨块钻碎；可吸收螺钉技术操作要求较高，且本身强度不足，容易出现断钉或固定不牢；钢丝或缝线固定需经胫骨隧道，增加了手术步骤及创伤，固定强度不足也容易出现骨块松动及翘起移位，且钢丝收紧后应力集中易致骨块破裂[9]；金属内固定物还需再次手术取出从而导致二次创伤；对于粉碎性骨折的病例，传统内固定物均难以达到牢固固定。

表1　治疗前后膝关节功能评分及关节活动度对比 (±s)Tab.1 The knee scores and range of motion before and after the treatment (- ±s)

表1　治疗前后膝关节功能评分及关节活动度对比 (±s)Tab.1 The knee scores and range of motion before and after the treatment (- ±s)

项目　　术前　　术后 6 个月　P 值Lysholm 评分 ( 分) 　59.4±8.1　 86.4±9.1　< 0.05关节活动度 ( °) 　86.8±13.5　139.1±8.9　< 0.05 IKDC 评分 ( 分) 　50.6±6.1　 92.8±5.5　< 0.05

本组病例选用带线锚钉作为内固定材料有很多优点：( 1) 带线锚钉仅需使缝线自骨块中穿出即可，不受限于骨块的大小和形态，避免了钻孔及内固定导致骨块破裂的风险；( 2) SMC 结具有优良的线结牢固性，收紧锁定后不会出现线结后退松弛，交叉打结加固后可进一步在骨块表面形成线环加压，避免应力集中，能有效防止骨块因韧带牵拉翘起而移位；( 3) 锚钉为钛合金材质，体积小，组织相容性好，无须取出，免除了二期手术损伤及患者痛苦[10]；( 4) 锚钉所带缝线的可拉伸力超过 50 磅，为普通缝线的 2.5 倍，抗拉力很强，能满足骨块固定要求[11]；( 5) 直视下复位固定，无须在胫骨上另开隧道及术中透视，手术操作简单、创伤小、易于临床掌握；( 6) 对于粉碎性骨折，可以通过锚钉自带缝线编织缝合 PCL 止点端使骨块复位并有效固定，这是单纯内固定材料无法达到的。

综上所述，笔者认为带线锚钉治疗 PCL 胫骨止点撕脱骨折内固定可靠，安全有效，可早期有效重建膝关节稳定性，恢复膝关节功能，是一种值得推荐的内固定材料。

参 考 文 献

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( 本文编辑：李贵存)

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Surgical treatment with anchor screws for tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament ZHANG Zhong-xing, XU Feng, JIN Wei. Department of Orthopaedics, Liuzhou Hospital, Southern Medical University, Liuzhou, Guangxi, 545007, PRC

【Abstract】Objective To investigate clinical effects on the treatment of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament with anchor screws. Methods Twenty-one patients of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament were treated with anchor screws. All patients had been applied postoperative plaster immobilization of the knee at 30° flexion for 4 weeks. Functional exercises of the knee were conducted after the removal of the plaster. Results All patients were followed up for 7 - 11 months with the average of 9.2 months. The Lysholm score preoperatively and 6 months postoperatively were ( 59.4 ±8.1) point, ( 86.4 ±9.1) point, respectively. Differences were statistically significant ( P < 0.05). The range of motion of the knee preoperatively and 6 months postoperatively were ( 86.8 ±13.5) °, ( 139.1 ±8.9) °, respectively. Differences were statistically significant ( P < 0.05). IKDC score preoperatively and 6 months postoperatively were ( 50.6 ±6.1) point, ( 92.8 ±5.5) point, respectively. Differences were statistically significant ( P < 0.05). Conclusions Internal fixation with anchor screws is safe and effective in the treatment of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament. Reliable internal fixation is effective in the early reconstruction of the knee stability and recovery of knee functions.

【Key words】Posterior cruciate ligament; Tibial fractures; Fracture fixation, internal; Knee joint

( 收稿日期：2015-05-24)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.010

中图分类号：R683.4