残胃癌的病因学研究及预防

孟凡强　王文跃北京中日友好医院胃肠外科，北京 100029

残胃癌的病因学研究及预防

孟凡强王文跃#0
北京中日友好医院胃肠外科，北京 100029

狭义的残胃癌（GSC）为胃或十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上的残胃发生的原发性胃癌，广义的GSC为胃切除术后残胃内发生的癌。近年来随着GSC的发生率呈现上升趋势，临床对GSC的诊断和预防尤其重要。本文就现有的研究对GSC病因学及预防方面进行综述。

残胃癌；病因学；预防

最早的残胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）是由Balfour[1]于1922年提出，定义为胃或十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上的残胃发生的原发性胃癌。随着胃及十二指肠良性疾病行胃切除术的减少，而胃癌行胃切除术的增多，近年有学者提出[2]，胃切除术后不论首次胃疾病的性质、切除范围以及重建方式为何，残胃内发生的癌均为GSC。这扩大了残胃癌的范围，为广义的概念。胃癌术后残胃复发或隐匿癌灶生长通常发生在胃癌根治术后的3年内，超过5年或以上者很少见[3]。

狭义GSC多发生在术后15年左右，先前行良性溃疡接受胃部分切除术的患者进入狭义GSC的多发期，近年随着H2受体拮抗剂联合幽门螺旋杆菌（Hp）根除治疗广泛应用，使得良性溃疡性疾病的治疗越来越不依赖胃切除的手术治疗。但针对肥胖患者的袖状胃切除术和胃转流术的逐步普及，将是狭义GSC发生率上升的原因。因胃恶性疾病，包括胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤而接受胃切除术的患者增加，且随着胃癌诊断和治疗技术的进步，胃癌的手术切除率增高以及术后生存时间明显延长，使临床中广义GSC发生率必将呈现上升趋势。因此，临床中加强对GSC的诊断和治疗的重视，实属必要。

GSC的发生率为1%～7%，对发病时间和发病机制的报道不一[4-5]。GSC的病因学研究尚未得出最终结论，但现已共识的是残胃本身是一种癌前状态，在BillrothⅡ吻合术后更易发生癌变。本文就现有的研究对GSC病因学及预防方面进行综述。

1　HHpp感染

胃十二肠溃疡行胃部分切除的患者，复查胃镜检查残胃中Hp感染率为38%[6]。另一类似研究中，胃十二指肠溃疡行胃部分切除的患者，术后20年，残胃中Hp感染率为43.8%。因而不排除残胃持续的Hp感染是导致其恶变的机制之一。但一项来自日本的研究显示[7]，对比胃切除BillrothⅡ式吻合术与BillrothⅠ式吻合术后残胃中Hp感染率，采用PCR和ELISA两种方法证实，BillrothⅡ式吻合术后残胃中Hp感染率明显低于BillrothⅠ式吻合术，差异有统计学意义。已知BillrothⅡ式更易发生GSC，而上述研究中发现其残胃Hp感染率明显少于BillrothⅠ式。上述可见，Hp感染与GSC之间并非直接相关。

2　消化液反流

临床上一般认为，胃切除术后胆汁反流等因素致残胃环境不利于Hp生长，但实际上GSC中Hp仍保持较高的感染率。GSC中Hp感染率高，是否根治Hp可降低GSC的发病率尚无肯定的论证。

GSC可以发生在残胃的任何部位，但是以吻合口多见。BillrothⅡ式吻合术后残胃癌更常发生于吻合口[8-9]。天津大学肿瘤医院的研究中证实[10]，112例远端胃切除术后的GSC患者中，57.1%的病例GSC发生在吻合口，而42.9%发生在残胃的其他部位。由此表明胰液和十二指肠液的持续反流可引起黏膜的炎性反应和再生，促进GSC的发生。有研究发现当胆汁反流和Hp同时存在时，对残胃的破坏更严重，GSC的发生率也增高。

3　胃周神经的损伤

胃癌手术时离断了胃周围神经，降低了胃黏膜的抵抗力。Kaminishi等[11]研究认为，胃良性疾病手术时对神经丛的损伤造成胃去神经支配，减弱胃黏膜的防御机制，从而促进GSC的发生。

4　胃部手术时的年龄、疾病性质及生存期

胃癌术后10～15年是GSC的高发阶段，之后发病率逐渐下降，而消化性溃疡术后15年后GSC的发病率才逐渐上升[4]，这种差异在一定程度上反映两种疾病术后GSC的发生机制不同。胃癌多以中老年患者为多见，胃十二指肠溃疡患者接受手术时的年龄明显小于胃癌患者。胃十二指肠溃疡为良性疾病，生存期长，其GSC的总体发生率较胃癌患者高。由此可见，胃部手术时年龄、疾病性质以及生存期的长短也影响GSC的发生。

5　胃黏膜屏障功能障碍

胃大部切除术后，胃泌素分泌下降，保护性黏液减少，导致胃黏膜萎缩。手术后的胆汁、胰液和肠液的反流溶解黏膜上皮细胞，黏膜细胞的增殖增强，加速细胞分裂，从而导致胃黏膜屏障的破坏。胰液中的磷酸酯酶A可促使胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂。溶血卵磷脂促进胆汁对胃黏膜的损害，进一步破坏胃黏膜屏障，使氢离子逆向弥散增加。

6　胃的正常解剖及生理功能改变

首次胃切除的吻合方式和残胃的生理改变密切相关。远侧胃切除，行BillrothⅡ式重建术以及大部胃切除术，近侧胃切除，行食管残胃对端吻合术，均存在不同程度的十二指肠反流现象，按照反流程度，从低到高分别为Roux-en-Y吻合术、BillrothⅠ吻合术、BillrothⅡ吻合术。以上手术均使胃更多地暴露于致癌、促癌物，残胃的内环境遭受了极大的破坏，降低了残胃的pH值，以及胃手术后的瘢痕等原因的共同作用逐渐形成慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和不典型增生。化生后的肠上皮可吸收脂溶性的致癌物质，但缺乏正常的传输，使致癌物质在黏膜内堆积，增加了GSC的发病率。Sasaki等[12]的研究发现GSC周围的炎性萎缩程度明显不如近端胃癌，由此提示两者的发病机制可能不同。

7　亚硝酸盐学说

胃大部切除术后，造成胃壁细胞和主细胞大量消失，加之胆汁和胰液的反流，使胃内pH值升高。胃内高酸状态下细菌的生长受到有力的限制，当pH值升高后，细菌生长旺盛，一些寄居于远端肠道的细菌在胃内得以繁殖，一般认为该类细菌促进亚硝酸盐的形成，而亚硝酸盐是致癌因子之一。

8　GSC的预防

综上所述，GSC的发生是多因素的协同作用，而非单一因素作用。胃切除术后无论何种术式的重建，都存在胃的结构改变，在消化液反流的推动下，胃内生态环境和生理状况发生变化，这为GSC的发生提供了条件。当前的问题是，如何预防GSC的发生。如今良性溃疡行胃切除的手术大大减少，而因肥胖和糖尿病接受袖状胃切除术及胃转流术日益增多，这类手术术后GSC的发生情况如何，尚缺乏大宗的数据。另外随着胃癌的诊治水平升高，患者术后五年生存率有望提高，这为广义GSC的发生提供了可能。

有关胃切除术后消化道重建，观点不一，各个中心采用的术式也是各有青睐。每种术式都有其特点，适合于特定的条件。如果从预防GSC的发生方面，减少消化液向胃内的反流为关键点，由此Roux-en-Y式吻合术为重点推荐，但是该术式存在较高的Roux淤滞综合征的发生率[13]。BillrothⅠ术式术后发生GSC的机会较BillrothⅡ术式小，但是我国进展期胃癌比例较大，约占整体发病率的80%，过分强调BillrothⅠ式吻合，又恐牺牲安全切缘。由此我们认为BillrothⅡ式吻合+Braun吻合术有望在这三方面提供可能，既保证安全切缘，又避免Roux淤滞综合征的发生，还可减少消化液的反流。

再者，消化内外科医生都应该加强对胃术后（无论首次手术为良恶性）的胃镜复查，及时发现胃内及吻合口的异常，针对活检病理做出及时的诊断，为下一步治疗提供机会。

[1]Balfour DC.Factors influencing the life expectancy of patients operated on for gastric ulcer［J］.Ann Surg,1922,76 (3):405-408.

[2]秦新裕,刘凤林.重视残胃癌的诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志,2009,29(10):798-799.

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[4]Tanigawa N,Nomura E,Lee SW,et al.Current state of gastric stump carcinoma in Japan:based on theResults of a nationwide survey［J］.World J Surg,2010,34(7):1540–1547.

[5]Meyer F,Benedix F,Garlipp B,et al.Gastric stump carcinoma—a surgical and oncological challenge［J］.Z Gastroenterol,2011,49(9):1270-1275.

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[13]孟凡强,王文跃.胃切除术后功能性胃排空障碍的再认识[J].中国医刊,2015,50(4):5-7.

R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.01

（corresponding author），邮箱：wwenyue080@sina.com

2015-12-30）