残胃癌发病机制及治疗

王晔　丁士刚北京大学第三医院消化科，北京100191

残胃癌发病机制及治疗

王晔丁士刚#0
北京大学第三医院消化科，北京100191

残胃癌是指行远端胃切除术后5年以上发生于残胃的胃癌，与原发近端胃癌相比，残胃癌患者中未分化癌比例更高，发现时侵犯浆膜、血管和淋巴结转移的比例也更高，因此预后更差。残胃癌的发病与胃十二指肠反流和胃泌素水平降低有关。不同的吻合方式、幽门螺杆菌和EB病毒感染都是残胃癌发病的影响因素。外科手术是残胃癌的传统治疗方式，残胃切除应包括胃十二指肠吻合口或胃空肠吻合口及吻合口周围10 cm的空肠、空肠系膜，并根据初次手术所造成的解剖改变相应地改良淋巴结清扫的范围。随着内镜技术的不断进步，早期残胃癌可以在内镜下切除，对于侵犯深度不超过SM1的早期残胃癌，内镜下切除与外科手术疗效相当。

残胃癌；发病机制；治疗

胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一（男性第4位，女性第5位），也是癌症死亡的主要原因之一（男性第3位，女性第5位）[1]。残胃癌最初的定义是因良性病变行远端胃切除的患者术后5年以上于残胃发生的胃癌[2]。然而，由于幽门螺旋杆菌的发现和质子泵抑制剂的使用，因消化性溃疡行远端胃切除的患者越来越少，目前大部分的残胃癌的患者均为既往曾因胃癌行胃大部切除术者。因此，残胃癌的临床病理特征也随之发生了变化，本文将结合最近的文献综述残胃癌的发病相关因素及治疗。

1　残胃癌的临床病理特征

残胃癌的临床病理特征与原发近端胃癌不同。一些研究比较了两者之间的差异，结果显示，与原发近端胃癌相比，残胃癌男性更多见，与原发性胃癌相比，其预后更差，这与残胃癌患者中未分化癌的比例更高，侵犯浆膜层、血管和淋巴结转移的比例更高有关[3-5]。这些差异可能与残胃癌在确诊时往往处于较晚的分期有关。

近期发表的一项研究纳入了167例残胃癌患者（GSC组）和755例原发近端胃癌的患者（PGC组），发现GSC组的5年生存率（53.6%）明显低于PGC组（78.3%），差异有统计学意义（P﹤0.001），根据病理分期进行分层之后仍有这样的趋势[5]。另一项回顾性研究纳入了48例残胃癌患者和96例原发性贲门癌患者，结果也发现原发性贲门癌患者5年生存率明显高于残胃癌患者（28.4%vs 16.7%，P=0.035），病变侵犯浆膜和淋巴结转移是影响预后的独立危险因素[6]。进一步的亚组分析显示，在没有浆膜浸润和淋巴结转移时，两者的5年生存率没有显著性差异（25%vs 38.8%，P= 0.255）。这一结果提示我们早期诊断残胃癌的重要性。

2　残胃癌发生的相关因素

2.1不同术式对残胃癌发生的影响

残胃癌的发生可能与胃十二指肠液反流和胃泌素水平降低有关，不同的手术方式对残胃癌的发生有不同的影响。研究显示，BillrothⅡ式胃大部切除的患者术后发生残胃癌的时间比BillrothⅠ式更长，BillrothⅠ式胃大部切除的患者残胃癌多发生在非吻合口的位置，而BillrothⅡ式胃大部切除的患者残胃癌通常发生在吻合口[7-8]。早期的动物模型研究显示，与BillrothⅠ式胃大部切除相比，BillrothⅡ式胃大部切除大鼠更常出现萎缩性胃炎的改变，同时增生区进入S期的细胞数量更多[9]。分子水平的研究显示，BillrothⅡ式胃大部切除的患者微卫星不稳定的发生频率高于BillrothⅠ式胃大部切除的患者。这些研究的结果提示，BillrothⅡ式胃大部切除术后的患者发生残胃癌的风险可能高于BillrothⅠ式胃大部切除。

Roux-en-Y吻合可以减少术后患者胃十二指肠反流的发生[10]，随机对照研究及Meta分析提示，与BillrothⅠ式胃大部切除相比，Roux-en-Y吻合可以减少术后残胃炎的发生[11-12]。然而，到目前为止，尚没有研究显示，Roux-en-Y吻合可以减少术后残胃癌的发生。

2.2幽门螺旋杆菌感染

幽门螺旋杆菌感染是胃癌发生的重要致病因素，在胃大部切除术后，由于胃内的pH值升高、胆汁反流，胃内的微环境发生显著变化，对幽门螺旋杆菌定植也产生一系列影响。研究显示，远端胃切除术后患者幽门螺旋杆菌感染率为50%～ 68.2%，其中BillrothⅠ式患者感染率为55.6%～ 72.2%，BillrothⅡ式患者为58.3%～66.7%[13-16]。近期发表的一项研究比较了胃大部切除前后患者幽门螺旋杆菌感染率的变化，发现在术后平均随访（1.02±0.5）年后，有38.6%的患者幽门螺旋杆菌感染自发缓解[17]。不同的术式对幽门螺旋杆菌定植的影响不同，研究显示，BillrothⅡ式术后的患者幽门螺旋杆菌感染率更低，这可能与胆汁反流影响幽门螺旋杆菌定植有关[18]。同时，研究还显示，随着术后随访时间的延长，幽门螺旋杆菌感染率逐年下降[18]。

胃大部切除术后残胃炎及萎缩与肠化生的发生与幽门螺旋杆菌感染及胆汁反流有关。近期发表的一项随机双盲对照研究纳入了190例因早期胃癌行胃大部切除术的患者，结果显示，与对照组相比，根除幽门螺旋杆菌后患者的萎缩和肠化生明显改善[19]。另一项回顾性研究纳入了610例胃大部切除术后合并幽门螺旋杆菌感染的患者，结果也显示根除幽门螺旋杆菌可以明显改善萎缩和肠化生，同时还显示，在成功根除幽门螺旋杆菌的患者中，BillrothⅡ式术后的患者萎缩和肠化生积分明显低于BillrothⅠ式术后的患者[20]。因此，胃大部切除术后的患者应根除幽门螺旋杆菌以预防残胃癌的发生。

2.3EB病毒感染

EB病毒感染也与胃癌发生有密切的关系。近期发表的一篇Meta分析纳入了70篇研究、15 952例胃癌患者，结果显示，胃癌患者中总的EB病毒感染率是8.7%，而在残胃癌中，其感染率增高约4倍（35.1%）[21]。进一步的研究还显示，BillrothⅡ式术后患者EB病毒的感染率明显高于BillrothⅠ式术后患者[22]。这些研究的结果提示，EB病毒感染可能是残胃癌发生的危险因素之一。EB病毒引起残胃癌发生的具体机制尚不清楚，目前的研究提示，可能与EB病毒潜伏膜蛋白1导致宿主一系列抑癌基因启动子区甲基化有关，但这一点仍需进一步的研究证实。

3　治疗

3.1外科治疗

根治性切除曾是胃癌唯一的治愈方法。残胃全切除术+区域淋巴结清扫是采用最多的手术方式[23]。残胃切除应包括胃十二指肠吻合口或胃空肠吻合口及吻合口周围10 cm的空肠、空肠系膜。由于初次手术改变了局部解剖结构，残胃癌淋巴引流发生也随之改变，因此淋巴结清扫范围应做相应的改良。除了清扫D2根治术要求淋巴结各站，BillrothⅠ式重建者应清扫12、13站淋巴结，BillrothⅡ式重建者应清扫17站淋巴结。侵犯食管的残胃癌，还应清扫19、20、110、111站淋巴结。残胃癌好发于残胃空肠吻合口，所以容易侵犯空肠，容易转移到空肠系膜淋巴结[24]，手术应切除相应的空肠系膜。残胃癌侵犯邻近脏器（常见食管、肝、横结肠）比例较高，能根治切除者，应采用联合脏器切除术，争取达到R0切除。残胃癌诊断时多数已处于进展期，与原发性胃癌相比，切除率低、预后差[23]。文献报道残胃癌的切除率约为40%[25-26]，明显低于原发性胃癌切除率。

3.2内镜治疗

近年来，随着内镜诊断技术的不断进步，更多的胃癌在早期被发现，而内镜黏膜下剥离术（ESD）的发展，使得内镜下治疗早期胃癌成为可能。

已有一些研究报道了ESD治疗残胃癌的效果，结果显示ESD治疗残胃癌的整块切除率超过90%，完整切除率为74%～94%；在并发症方面，迟发出血的发生率为0～18%，穿孔的发生率为0～ 13%，没有患者死亡的报道[27-31]。

对于ESD治疗残胃癌的远期结果，也有一些研究发表。Nonaka等[30]进行了一项回顾性研究，纳入了128例连续的行ESD术的残胃癌患者，随访时间0～13.7年，中位随访时间是4.5年，结果显示ESD术后5年生存率和疾病相关生存率分别为87.3%和100%，无一例患者死于早期残胃癌。另一项近期发表的回顾性研究[32]比较了内镜下切除与标准外科手术治疗残胃癌。研究纳入了42例接受ESD治疗的早期残胃癌患者（32例黏膜内癌，2例侵犯至SM1，8例侵犯至SM2），另外纳入了13例接受外科手术的患者作为对照组（6例黏膜内癌，7例侵犯至SM2），平均随访时间为60个月，内镜切除组M-SM1早期癌的5年生存率为89%，SM2早期癌的5年生存率为48%，外科组则分别为80%和67%（P=0.079）。这一结果提示，对于M-SM1早期残胃癌，ESD是很好的治疗选择，而侵犯至SM2的早期残胃癌则需要外科手术治疗。这些研究结果提示，ESD术可以有效地治疗早期残胃癌，但仍需大样本的前瞻性研究证实这一结论。

4　小结

胃大部切除术是胃癌发生的危险因素，残胃癌通常发生在胃大部切除术后的20～30年，因恶性病变行胃大部切除术的患者比因良性病变行胃大部切除术的患者在术后更短的时间内发生残胃癌。不同的术式术后发生残胃癌的风险不同，BillrothⅡ式吻合比BillrothⅠ式吻合发生残胃癌的风险更高。与原发近端胃癌相比，残胃癌患者的预后不良，这与诊断时肿瘤多处于进展期有关。早期发现的残胃癌可以安全有效地进行内镜下治疗。因此，胃大部切除术后定期随访早期发现残胃癌至关重要。

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R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.02

（corresponding author），邮箱：dingshigang222@163.com

2015-12-30）