残胃癌的流行病学特征

崔亮　邵欣欣　田艳涛　赵平中国医学科学院肿瘤医院腹部外科，北京121

残胃癌的流行病学特征

崔亮*邵欣欣田艳涛#赵平0
中国医学科学院肿瘤医院腹部外科，北京100021

残胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）生物学行为特殊，其发病率、发病时间间隔、好发部位以及预后等均与一般胃癌有所差异。GSC的发生与多种因素相关，目前多认为是受多种因素共同影响所致。GSC的治疗以手术为主，而分期越早预后越好。本文将从上述方面对残胃癌流行病学特征进行综述。

残胃癌；流行病学；治疗；预后

残胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）最早在1922年由Balfour描述，定义为良性疾病胃切除术后5年或以上发生的胃癌[1]。2008年GSC定义为：因良性疾病或胃癌而行胃切除术，术后10年以上发生在残胃的腺癌[2]。这种以10年为界限或以5年为界限划分GSC一直存在争议，有学者根据初次手术时疾病良恶性和GSC发病间隔时间将GSC分为残胃原发癌、残胃残留癌、残胃复发癌等。实际上，临床上难以区分GSC和复发癌。2010年日本第14版《胃癌处理规约》则规定无论初次何种病变，残胃发生的癌即GSC，包括复发癌[3]。众多学者认为GSC是一种独立的疾病，具有独特的生物学特性，应该作为胃癌的亚型，其流行病学特征亦有其特殊之处。

1　GSC的发病率

日本学者统计GSC占全部胃癌的1.1%～3.3%[1,4]，也有报道可达7%[5]。Meyer等[6]报道有10%因良性疾病而进行远端胃大部切除术的患者在术后15～ 20年出现GSC。虽然消化性溃疡治疗方式不再以手术为主，但GSC的发病率并没有降低[7]。有学者认为一方面是由于GSC发病间隔时间数十年，原溃疡病术后患者有可能发生GSC[8]；上消化道溃疡发病率高[5]，出现穿孔出血等并发症仍需胃切除术来治疗，这些胃切除术后患者面临GSC发生可能。另一方面胃癌患者不断增多，早期胃癌检出率提高，胃癌根治手术技术的进步，大量胃癌术后患者获得长期生存，患GSC概率增高。

2　GSC发病间隔时间

GSC的发病风险与初次胃切除术至GSC发病的间隔时间相关，间隔时间与初次胃切除术时疾病良恶性明显有关。初次胃切除术时疾病为良性者，至发生GSC的间隔时间为20～40年。20世纪80年代大样本调查提示溃疡病患者胃切除术后GSC发病率随着术后时间的延长而明显升高。

Viste等[9]报道3470例因溃疡病而进行胃手术患者，经历数十年随访，其中87例患者发生GSC；胃切除术后5～10年，GSC发病率与人群整体胃癌发病率无明显差异，但术后40～45年，GSC发病率升高了7.3倍。Caygill等[10]报道因溃疡病而行胃切除术的4466例患者，术后20年内发生GSC的风险与对照组无差异，但20年后发生GSC的风险增加了4.5倍。胃溃疡患者术后20年内发生GSC风险上升3倍，术后20年后风险上升5.5倍。与胃溃疡患者不同，十二指肠溃疡患者术后20年内发生GSC风险下降，但20年后风险上升3.7倍。而因胃癌行胃切除术至GSC发病的间隔时间，多数在10年以内。中国医学科学院肿瘤医院的数据显示，良性疾病如溃疡病行胃切除术后至出现GSC间隔时间平均为26.8年；胃癌行胃切除术至GSC发生的间隔时间平均为10年，与文献报道相近[11]。初次手术疾病良恶性不同，则GSC发病间隔时间不同，原因可能由于溃疡病发病年龄低，而胃癌发病年龄高，导致初次手术至发生GSC间隔时间不同。另外，胃癌根治手术切除后仍然存在致癌因素，如遗传因素、慢性萎缩性胃炎、不良饮食习惯等，患者仍然容易再患胃癌。

3　GSC与性别

GSC患者中男性明显多于女性，男女比例与初次手术疾病良恶性有关。初次手术时疾病为良性者，GSC男性占绝大部分，原因与溃疡病好发于男性有关。Thorban等[1]报道因溃疡病行胃切除术后发生GSC男女比例为9∶1。Tokunaga等[12]报道良性疾病术后GSC男女比例为13.8∶1，而胃癌术后GSC男女比例为3.1∶1。An等[13]报道的GSC（包括初次疾病良、恶性），男性占92.1%。初次手术时疾病为胃癌，根治术后发生GSC的患者中仍然是男性多于女性，但男女比例的差异缩小，男女比例为3∶1。

4　GSC好发部位

根据多数学者的研究结果以及中国医学科学院肿瘤医院资料，GSC好发于吻合口部位，尤其对于BillrothⅡ式吻合的患者，大于50%的病灶位于吻合口部位。对于BillrothⅠ重建、初次手术疾病良性者，GSC更常见于吻合口以外的残胃，但发生在吻合口的比例也不容忽视（18%～25%）。Tokunaga等[12]报道对167例GSC患者资料的研究结果，初次手术疾病良性者GSC 51%发生在吻合口，初次手术疾病恶性者GSC 17%位于吻合口。Komatsu等[11]报道42例GSC中，初次手术疾病良性者GSC 82%位于吻合口，初次手术疾病恶性者18%位于吻合口。

5　GSC与消化道重建方式

目前认为GSC的发生与多种因素相关，包括：肠胃反流、胃酸缺乏、细菌繁殖、幽门螺旋杆菌、慢性胃炎、遗传因素等。其中最重要的因素是肠胃反流，而胃消化道重建方式与胃肠反流最直接相关。最常用的三种重建方式中，Roux-en-Y重建后肠胃反流最轻，BillrothⅡ重建后反流最严重。临床研究和动物实验的证据均支持BillrothⅡ重建后GSC发病率高于BillrothⅠ重建，Roux-en-Y重建后GSC发病率最低。GSC患者初次手术多采用远端胃大部切除、BillrothⅡ重建，因失去了幽门，肠道内的胰液、胆汁、肠液可以直接反流至胃作用于胃黏膜，解剖位置决定吻合口是最早、最容易受反流液影响的部位。长期持续的反流能导致胃黏膜慢性炎症、异常增生、癌变。Caygill等[10]报道胃切除、BillrothⅡ重建20年后，GSC风险高于BillrothⅠ重建。Toftgaard[14]报道胃切除术25年后，BillrothⅡ重建、男性患者患GSC风险增加3.2倍。更早的文献还报道了无Braun吻合的BillrothⅡ重建术后，GSC发病率更高[15-16]，提示肠胃反流越严重，GSC发病率越高。Roux-en-Y重建的反流最少，临床研究的证据支持Roux-en-Y重建后GSC发病率最低。Morgagni等[17]的临床研究分析了541例胃切除术后重建方式不同的患者资料，结果显示，BillrothⅡ重建后GSC发病率（6.7%）高于BillrothⅠ重建（2.8%），Roux-en-Y重建后GSC发病率（2.4%）最低。

除了反流以外，胃肠解剖结构改变后细菌过度繁殖、N-亚硝基化合物的影响、胃酸缺乏等因素也可能在GSC形成过程中起作用。笔者认为GSC更有可能是多种因素的综合作用，共同导致GSC。

因为以上这些因素不是孤立存在的，而是互相关联、相互影响的。

6　GSC的外科治疗及预后

GSC诊断时多数已处于进展期，与原发性胃癌相比，切除率低、预后差[5]。文献报道GSC的切除率约为40%[1,18]，明显低于原发性胃癌切除率。根治性切除术是GSC最重要的预后因素，是目前治疗GSC的主要方式。残胃全切除术+区域淋巴结清扫是采用最多的手术方式[5]。残胃切除应包括胃十二指肠吻合口或胃空肠吻合口及吻合口周围10 cm的空肠、空肠系膜。由于初次手术改变了局部解剖结构，GSC淋巴引流发生也随之改变，因此淋巴结清扫范围应做相应的改良。除了清扫D2根治术要求淋巴结各站，BillrothⅠ重建者应清扫12、13站淋巴结，BillrothⅡ重建者应清扫17站淋巴结。侵犯食管的GSC，还应清扫19、20、110、111站淋巴结。GSC好发于残胃空肠吻合口，所以容易侵犯空肠，容易转移到空肠系膜淋巴结[19]，手术应切除相应的空肠系膜。GSC侵犯临近脏器（常见食管、肝、横结肠）比例较高，能根治切除者，应采用联合脏器切除术，争取达到R0切除。内镜黏膜下剥离术（ESD）适用于部分早期GSC患者。早期文献报道GSC 5年生存率很低，为7%～20%[1,20]。Tokunaga等[12]报道GSC的5年生存率（53.6%）低于原发近端胃癌（78.3%），差异具有统计学意义（P﹤0.001），而以TNM分期分层后分析，只有Ⅲ期的GSC及原发近端胃癌5年生存率比较，差异有统计学意义（28.4%vs 50.0%，P=0.028）。随着早期GSC检出率增加、治疗方式的改进，GSC的5年生存率在不断提高。有学者报道由于早期GSC检出率增加，GSC5年生存率达到79%，与原发近端胃癌没有差异[21]。还有学者用ESD治疗早期GSC，5年整体生存率达87.3%[22]，但128例患者全是早期GSC，不包括进展期GSC，所以生存率高。以上资料可以看出，术后密切随访，早期诊断、早期治疗对提高GSC患者生存率至关重要。

综上所述，GSC在全部胃癌中占有一定的比例，发病隐匿，需引起广大临床工作者注意。其发病与胃切除术后的时间间隔、性别、消化道重建方式等相关，发病部位主要在吻合口。其治疗以手术治疗为主，但手术过程中需注意淋巴结回流情况的变化。GSC的5年生存率整体偏低，预后与分期相关，故早诊早治工作对GSC尤其重要。

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R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.03

*研究生，现在大连医科大学附属第一医院普外科

（corresponding author），邮箱：tyt67@163.com

2015-12-30）