多胎及多胎合并单绒毛膜双胎减胎后妊娠结局的分析

高传龙，丛 林

多胎及多胎合并单绒毛膜双胎减胎后妊娠结局的分析

高传龙，丛 林

目的探讨多胎及多胎合并单绒毛膜双胎妊娠行早孕期经阴道多胎妊娠负压抽吸减胎术的安全性及对妊娠结局的影响。方法收集350例行孕早期多胎妊娠减胎术者及297例同期未减胎者的临床资料，分析不同减胎对象妊娠结局的差异。结果减胎术后各组间完全流产率、围产儿严重并发症发生率、出生缺陷、男女出生性别百分率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。非单绒毛膜性多胎组中，减为单胎组相对于减为双胎组，早产率、低体重儿出生率下降，平均出生体重升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；减胎组与对照组比较，早产率、低出生体重儿出生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。减单绒毛膜双胎孕囊组相对于保留单绒毛膜双胎孕囊组，早产率及低出生体重儿出生率降低，平均出生体重升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论孕早期经阴道负压抽吸减胎术可安全、有效的改善多胎及多胎合并单绒毛膜双胎的妊娠结局；选择单绒毛膜双胎孕囊做为减胎对象且减为单胎可获得更好的妊娠结局。

绒毛膜性；多胎妊娠；负压抽吸减胎术；妊娠结局

近年来随着促排卵药物的应用及人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的发展，导致多胎妊娠发生率呈迅速增长的趋势［1］。多胎妊娠明显增加了早产、流产、低出生体重儿、出生缺陷等风险，严重影响母胎结局。多胎妊娠减胎术（multifetal pregnancy reduction，MPR）作为控制多胎妊娠的重要补救措施已被广泛应用，有效降低了多胎妊娠并发症及母婴风险［2］。有关减胎有效性安全性的报道较多，该研究进一步探讨不同绒毛膜性多胎行经阴道减胎术对妊娠结局的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料搜集2006年6月～2014年6月，在安徽医科大学第一附属医院生殖中心行辅助生殖治疗后获得多胎妊娠的患者中接受孕早期经阴道MPR的350例患者的临床资料；孕妇年龄22～41（30.28±3.63）岁；获得妊娠方式主要为体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）和单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）；根据绒毛膜性的不同分为：①非单绒毛膜性多胎减胎组：双胎减为单胎（2-1组）78例，三胎减为双胎（3-1组）176例，三胎减为单胎（3-2组）44例；②合并单绒毛膜性多胎减胎组：减单绒毛膜双胎孕囊组为45例，其中4胎组（4-单卵双胎组）10例，3胎组（3-单卵双胎组）35例，保留单绒毛膜双胎孕囊组（留单卵双胎组）7例；③对照组：双胎中未减胎患者（对照双胎组）197例，单胎患者（对照单胎组）100例。

1.2 减胎方法患者及家属签署《减胎知情同意书》，术前准备完善，于移植后5～7周，阴道超声引导下，选择靠近宫颈便于穿刺或原始心管搏动较弱、胎芽小的孕囊做为减胎对象；合并单绒毛膜双胎孕囊时，选取单绒毛膜双胎孕囊作为减胎对象，当仅存两个单绒毛膜双胎孕囊或非单绒毛膜双胎孕囊发育不良时，保留一个单绒毛膜双胎孕囊。穿刺针刺入目标孕囊内胚芽心管搏动处，负压抽吸至心管搏动消失。术后1、3、7 d复查超声，观察减胎孕囊内胚芽心管搏动消失情况和保留胎孕囊内胚芽心管搏动情况。若无异常，30 d后再次超声检查，之后门诊及电话随访至分娩后1周。

1.3 统计学处理采用SPSS 19.0软件处理，计量资料以-x±s表示，采用方差分析；计数资料用率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 减胎情况350例被减胎患者，共减胎440个，均一次减胎成功，减胎成功率100%；其中2-1组78个，3-1组176个，3-2组88个；4-单卵双胎组20个，3-单卵双胎组70个；留单卵双胎组8个，1例由两个单绒毛膜双胎孕囊组成的4胎妊娠患者术后流产，其余6个非单绒毛膜双胎孕囊因发育不良而作为减胎对象。术后完全流产率为7.43%（26/350），妊娠成功率92.57%（324/350），共分娩婴儿478个。324例成功妊娠患者中，早产率25.93%（84/324）；478个分娩婴儿中，低出生体重儿出生率33.26%（159/478）。

2.2 含单绒毛膜性多胎减胎妊娠结局的比4-单卵双胎组、3-单卵双胎组相对于留单卵双胎组，完全流产率、出生性别比差异无统计学意义（P＞0.05），早产率及低出生体重儿出生率降低（P＜0.05），平均出生体重升高（P＜0.05），见表1。

2.3 减为单胎组与对照单胎组妊娠结局的比较

2-1组、3-2组、3-单卵双胎组与对照单胎组比较，完全流产率、出生性别比、早产率、低出生体重儿出生率差异均无统计学意义（P＞0.05），2-1组平均出生体重低于对照单胎组（P＜0.05）见表2。

2.4 减为双胎组与对照双胎组妊娠结局的比较

3-1组、4-单卵双胎组与对照双胎组比较，完全流产率、出生性别比、早产率、低出生体重儿出生率差异均无统计学意义（P＞0.05），3-1组平均出生体重低于对照双胎组（P＜0.05），见表3。

2.5 非单绒毛膜减胎组减为单胎组与减为双胎组的比较减为单胎组相对于减为双胎组，平均出生体重升高，早产率、低出生体重儿出生率下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 各组间围产儿严重并发症及出生缺陷的比较

各组围产儿严重并发症及出生缺陷与对照组比较，差异均无统计学意义，见表4。

3 讨论

3.1 绒毛膜性与减胎结局Stone et al［2］对比了多胎减至双胎组与减至单胎组的妊娠结局，发现减为单胎可以获得更好妊娠结局，但是其研究中减为双胎者为3胎及3胎以上妊娠，减为单胎者却为3胎及双胎占多数，而关于双胎减胎与否及3胎减一胎还是两胎，由于减胎前后流产率无明显改变，且多胎本就存在自减现象，因此至今仍存在争议［3］。本研究通过双胎减胎组与非减胎组及3胎减为单胎组和减为双胎组妊娠结果的对比发现，对于双胎及3胎，减胎后流产率虽无明显变化，但早产率及低出生体重儿出生率降低，新生儿平均出生体重升高，表明减为单胎可以获得更好的妊娠结局，因此我们建议对于双胎及3胎妊娠减为单胎更为合适。

单绒毛膜双胎易发生双胎输血综合征，选择性生长受限等严重并发症［4］，而辅助生殖技术后的单绒毛膜双胎妊娠发生率较自然妊娠显著增加［5］，常伴有3胎及以上多胎妊娠，使患者面临的风险进一步增加［6］，为减少妊娠风险和患儿并发症，减胎术被认为是一种有效的补救方法［7］，本文对比了减单绒毛膜双胎孕囊组和保留单绒毛膜双胎孕囊组妊娠结局的差异，认为在单绒毛膜双胎合并的多胎妊娠中，选择单绒毛膜双胎孕囊为减胎对象且保留单胎更为合适。这可能是由于单绒毛膜双胎的两个胚胎在同一个孕囊中，同时减去两个胚胎，操作时间短，术后组织残留少，炎症反应轻，对其他的胚胎影响有限所致。

3.2 减胎术的安全性及时机本研究结果显示术后各减胎组与对照组围产儿严重并发症、出生缺陷、男女出生性别百分率无显著差异，可见减胎术本身并不造成胎儿出生缺陷及严重并发症的增加。早孕期胚胎抽吸减胎时，由于不能确定保留胚胎的染色体是否正常及保留胎儿在发育过程中是否会发生结构的异常，为此，部分学者［8］认为可以在妊娠中期行选择性减胎术，但是孕中期减胎其流产率明显高于孕早期。而孕早期经阴道负压抽吸减胎术，因其操作简单，易于成功，术后并发症少且安全有效，仍是目前生殖医学工作者选择的主要减胎方法［9］。

综上所述，孕早期经阴道负压抽吸减胎术可安全、有效的改善多胎及多胎合并单绒毛膜双胎的妊娠结局，选择单绒毛膜双胎孕囊做为减胎对象，减为单胎可获得更好的妊娠结局。减胎可改善妊娠结局，但减胎术对于患者来说只是一种补救措施，在ART过程中如何在保证妊娠成功率的同时降低多胎妊娠发生率，仍需进一步探讨。

［1］ Martin JA，Hamilton B E，Ventura S J，et al.Births：final data for2011［J］.Natl Vital Stat Rep，2013，62（1）：1-70.

［2］ Stone J，Ferrara L，Kamrath J，et al.Contemporary outcomeswith the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction（MPR）［J］.Am JObstet Gynecol，2008，199（4）：406.e1-4.

［3］ Evans M I，Andriole S，Britt D W.Fetal Reduction：25 Years′Experience［J］.Fetal Diagn Ther，2014，35（2）：69-82.

［4］ Kumar S，Paramasivam G，Zhang E，et al.Perinatal and procedure-related outcomes following radiofrequency ablation in monochorionic pregnancy［J］.Am JObstet Gynecol，2014，210（5）：454.e1-6.

［5］ Gee R E，Dickey R P，Xiong X，et al.Impact ofmonozygotic twinning on multiple births resulting from in vitro fertilization in the U-nited States，2006-2010［J］.Am JObstet Gynecol，2014，210（5）：468.e1-6.

［6］ Vela G，Luna M，Barritt J，et al.Monoamniotic pregnancies conceived by in vitro fertilization：understanding their prognosis［J］. Fertil Steril，2011，95（2）：606-10.

［7］ Li R，Chen X，Yang S，et al.Retain singleton or twins？Multifetal pregnancy reduction strategies in triplet pregnancieswithmonochorionic twins［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，167（2）：146-8.

［8］ 王谢桐，李红燕，冯 浩，等.多胎妊娠妇女孕中期选择性减胎术的临床应用［J］.中华妇产科杂志，2007，42（3）：152-6.

［9］ De Mouzon J，Goossens V，Bhattacharya S，et al.Assisted reproductive technology in Europe，2006：results generated from european registers by ESHRE［J］.Hum Reprod，2010，25（8）：1851 -62.

Analysis of pregnancy outcomes ofmultifetal reduction in the first trimester for multi-pregnancy and multi-pregnancy accompany monochorionic tw ins

Gao Chuanlong，Cong Lin
（Prenatal Diagnosis Center，Dept of Obstetrics and Gynecology，The First Affilication Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo study the safety and the effectof pregnancy outcomes of negative pressure suction through the vagina formultifetal reduction in the first trimester formulti-pregnancy andmulti-pregnancy accompaniedmonochorionic twins.MethodsThe clinical data of 350 patients who received multifetal reduction and 297 patients at the same period without such operations during early pregnancywere collected to analyze the differences of the pregnancy outcomes.ResultsAfter fetal reduction，there were no statistically significant differences in complete abortion rate，severe complication rate for perinatal infants，birth defects，and gender ratio at birth（P＞0.05）.In the non-monochorionic polyembryony group，the sub-group that was reduced to singleton had lower rate for premature delivery and low birth weight than the sub-group thatwas reduced to twins，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；compared with the control group，the fetal reduction group had no significant differences in early delivery rate，and the rate of infantswith low birth weight（P＞0.05）.The group that reduced gestational sacs of monochorionic twins had lower early delivery rate，lower birth rate of low-weight infants，and higher average birth weight，compared with the group that kept them，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.ConclusionTransvaginalmultifetal pregnancy reduction can safely and efficiently improve pregnancy outcomes ofmultipregnancy and multi-pregnancy accompanied monochorionic twins in the first trimester；itwill achieve better pregnancy outcomes that choose gestational sacs ofmonochorionic twins as the target formultifetal reduction and to reduce to singleton.

monochorionic characteristic；multiple gestation；negative pressure suction pregnancy reduction；pregnancy outcomes

R 715.5

A

1000-1492（2016）03-0438-04

时间：2016/1/28 14：23：11 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.058.html

2015-12-08接收

安徽省自然科学基金项目（编号：1208085MH172）

安徽医科大学第一附属医院妇产科，合肥 230022

高传龙，男，硕士研究生；

丛 林，女，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-mail：conglin1957@163.com