浅谈骨科住院医生规范化培训中临床思维能力的培养

姚运峰，薛晨曦，荆珏华

(安徽医科大学第二附属医院骨科，安徽 合肥　230601)



◇医药教育◇

浅谈骨科住院医生规范化培训中临床思维能力的培养

姚运峰，薛晨曦，荆珏华

(安徽医科大学第二附属医院骨科，安徽 合肥230601)

摘要：规范化培训医生中普遍存在临床基本知识掌握少，缺少实际操作，工作积极性较低，疾病诊疗中过分依赖辅助检查等缺陷。临床思维方面表现单一、片面，做不到理论联系实际。通过制定专业知识学习规划，增加实际操作训练，坚持以问题为导向的教学模式，参与病人术后随访研究等方法，来培养规培医生的临床思维能力，实践证明这些措施能够明显提高培医生临床上分析问题解决问题的能力，为培养一名优秀的医生打下良好的基础。

关键词：骨科医师；实习医师和住院医师职务；教学

骨科住院医师规范化培训是骨科医生成长历程中不可缺少的一环，医学院学生毕业后培训的重要性已在多数国家医学教育中得到认可和积极推广[1-2]。 临床思维能力是临床医生诊断和治疗疾病的思维能力，贯穿疾病诊断、观察、治疗、康复和预防的全过程,体现了一个医生在临床工作中分析问题及解决问题的能力[3-4]。在规培阶段能够获得良好的临床思维能力培养势使其终身受益,一个优秀医生也必需具有良好思维临床思维能力[5]。我院骨科在近年的带教工作中不断发现问题并及时改进教学方法，注重医生临床思维能力的培养，就个人有关带教感受交流如下：

1　临床思维培养方面存在的问题

(1)规培医生的临床基本知识、基本技能掌握较少，水平残差不齐，临床思维能力表现单一片面。

规范化培训医生基本是本科和硕士研究生毕业，有的在过去实习期间忙于考研或在从事实验室工作，临床接触较少。另外一方面，骨科专业性较强，规培医生在短期内抓不住临床重点。对于病情的分析诊断容易出现简单、片面的思维模式。工作中很容易出现漏诊、误诊现象。

(2)受医疗环境和医学模式的影响，受培训医生临床操作机会甚少[6]，做不到理论联系实践，虽然书本理论知识掌握了，但分析问题思维固定、僵化，理论与实践脱节。缺乏对疾病一般特征与个别特殊性的辩证关系。

(3)思想上缺乏积极主动性，不善于思考，与上级医生缺乏有效的沟通。多数医院科室内实行医疗组长负责制，规培医生一方面疲于应对病例书写和整理，客观上可能缺少独立思考问题的时间，另外由于病人的诊断治疗都有上级医生负责，从而主观上缺少了应有的主观能动性，诊断治疗中缺乏逻辑思维和辩证思维。另外高学历的规培医生进入医院后会出现理想与现实差距，难以适应医院内三级医生诊疗制度(住院医师、主治医师、主任医师)，发现问题不愿与上级医生沟通，久而久之变得思维懒惰。

(4)诊疗中分不清主次，过分依赖辅助检查。随之CT或MRI的日益普及，医生的诊断往往依据辅助检查的报告。医生不愿意反复去研究患者受伤机制和病情变化，病人一入院什么检查都上。医生思维上仍然条理不清,工作中抓不住事物的主要矛盾。

2　改进措施

2.1制定严格的培训方案，注重业务知识的学习，提升规培医生临床辩证思维临床思维的培养基础是具有扎实的基本理论、基本知识、基本技能，规培医生进入临床工作后都存在临床知识缺乏，本科教材上面骨科学知识已不能满足临床需要。科室每月举行副高以上医生讲座2次，制定指导老师一对一负责制，完善规培医生的考核制度。

在疾病的诊断和治疗的过程中，辩证法思维贯穿其中[7]。积极培养规培医生的临床辩证思维，对于疾病认识其实是一个从现象到本质的过程，从患者的临床症状和体征来诊断疾也就是通过现象去认识事物的本质，二者存在对立统一关系，这一过程中临床医生既要注意区分真相和假象，又要注意研究患者的症状与体征，通过患者的临床表现进一步丰富和加深对于疾病本质的认识。既要总结自己的经验，又要防止经验教条主义主导思维。疾病发生发展是处于不断发展演变的过程中，医生治疗的措施会直接或间接会导致一定的结果，医生应该及时发现患者病情变化，从而提出改进和解决问题的方法。 疾病的预后有其必然性也有偶然性，治疗中既要了解判断其必然结果，也应该发现、重视或消除、预防偶然性因素的影响。同时人是一整体，各个器官机能上相互联系，在诊断疾病过程中主义要注意联系和全面观点 防止顾此失彼。了解一般与个别，个性与共性，整体与局部，典型与非典型的关系，学会从多角度、多层次去发现问题和解决问题。

2.2坚持理论联系实践，让规培医生切身感受到知识的传授规培医生进入临床后对于临床知识的学习早期都会有积极性，作为指导老师应该激发他们学习兴趣，坚持理论联系实际，让晦涩难懂理论知识变得浅显易懂。让让死记硬背的图表变得一目了然。骨科学本身也是一门实践性很强的一门学科，只有通过实践才能把书本知识转化为个人自己的知识。让规培医生实施常规临床操作，而操作会增强理解和记忆。临床思维中同样贯穿从理论到实践，再从实践到理论，如此反复多次才能在以后的疾病诊断治疗中思路明确、有的放矢。

坚持以问题为导向的教学模式(problem-based learning,PBL)，这一模式强调以主动学习为主[8]，让其有信心有机会来思考临床问题。规培医生相对于实习同学有一定的自学及查阅文献的能力，在这一阶段培养他们自觉去发现问题解决问题的能力极其重要，掌握临床诊疗过程，培养思维[9]。组织骨科所有规培生成立10人一学习小组；选择骨科常见病、多发病作为研究对象，布置的问题要具有严格的逻辑性，层次明确，如对于腰椎间盘突出症的病人，布置问题应涉及病人的发病特点，阳性的体格检查，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法及指征，目前国内外的新方法等等。让学习者带着问题进入模式。小组讨论已幻灯片汇报结合床边交流。每次选2～3名规培做中心发言，其他同学共同参加讨论，引导他们提出自己的观点。最后再由小组负责总结讨论结果，并提出进一步改进方法。PBL教学模式够提高学习兴趣,激发创新动力，提高理论知识与临床实践相结合能力，在实际的病例中体验了问题的解决思路和临床辩证思维[10]。

2.3注重病人治疗结果的随访，反思治疗的经验和教训病人的随访结果是验证治疗方案是否正确的重要依据，临床思维的培养也是在不断的总结和纠正中发展进步。规培医生进入科室以后每人制定一疾病治疗的患者随访计划，陪同上级医生参加门诊，登记随访患者，测量检查随访结果，总结分析数据。这一过程不仅仅锻炼了他们以后写文章中寻找切入点的能力，更重要的是对于临床医生来说要反思治疗的经验和教训。培养医生学会反思、总结、推断、假设等等思维能力。

2.4注意合理运用辅助检查手段提高对疾病的诊治水平各种辅助检查的快速发展，特别是CT及MRI无疑提高了骨科医生的临床诊断的速度诊断的水平，但作为临床医生也必需认识到辅助检查的有其自身的敏感性、特异性、局限性。科室每天早上都有术前讨论会，对于每个手术的患者都要分析其临床症状与影像学检查是否一致。既要让规培医生认识的患者影像学异常，又要养成正确的临床思维习惯，既一切从患者的症状体征入手，抓住事物的主要矛盾，诊断中学会由浅入深，去伪存真，善于鉴别，运用各种资料相互补充方能提高自己对疾病本质的认识。

3　规培考核方法和结果

对科室规范化培训培训医生的出科考试分为基础理论部分(40分)和临床部分(60分)，其中临床部分分为病例分析问题能力(25分)，解决问题能力(25分)及临床操作能力10分，临床部分评分有三为带教老师共同评分再后取平均分。分析规培教学方法改进前(21名规培医生)和改进后(23名规培医生)的出科考核结果。每位规培医生考核评价结果录入计算机，用SPSS 13．0统计软件，采用两样本t检验的方法进行统计学分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

教学方法改进前医生平均考核分数(75.7±9.7)分，方法改进后医学平均考核分数(92.5±5.5)分，统计学分析，二者差异有统计学意义(P=0.033),进一步分析比例的分析和解决问题能力，改进前为(27.8±5.9)分，改进后为(41.8±6.5)分，教学方法改进后规培医生临床分析及解决问题能力明显提高(P=0.039)。说明改进培养方法，重视临床思维培养，增加规培医生学习积极性，增强他们业务能力。

参考文献

[1]Thomas MR,Beckman TJ,Mauck KF,et al.Group Assessments of Resident Physicians Improve Reliability and Decrease Halo Error[J].Intern Med,2011,26(7):759-764.

[2]杨长伟,何大为,赵志青,等.住院医师规范化培训:来自新加坡的见闻[J].西北医学教育,2015,23(3):444-445.

[3]Im S,Kim DK,Kong HH,et al.Assessing clinical reasoning abilities of medical students using clinical performance examination[J].Korean J Med Educ,2016,28(1):35-47.

[4]张永生,袁军.浅谈教学医院住院医师临床思维能力的培养[J].西北医学教育,2008,16(6):1245-1246.

[5]经纬,孙瑜,卓冬兰,等.急诊培训在外科住院医师临床思维能力培养中的应用[J].解放军医院管理杂志,2014,21(3):231-232.

[6]Lopez G,Tornetta P,Mazzocca AD,et al.How do you educate someone to have the skills of an orthopaedic surgeon?[J].Instr Course Lect,2014,63:487-494.

[7]洪汝涛.辩证思维在消化内科临床教学中的应用[J].安徽医药,2012,16(5):715-716.

[8]钟兴,杜益君,潘天荣.PBL和SBL教学法结合模式在内分泌科教学中的应用[J].安徽医药,2015,19(7):1427-1428.

[9]Khoiriyah U,Roberts C,Jorm C,et al.Enhancing students' learning in problem based learning:validation of a self-assessment scale for active learning and critical thinking[J].BMC Med Educ,2015,15:140.

[10] Schmidt HG,Rotgans JI,Yew EH.The process of problem-based learning:What works and why[J].Med Educ,2011,45(8):792-806.

基金项目：安徽省自然科学基金资助项目(1608085MH167)

通信作者：荆珏华，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：脊柱及创伤急救，E-mail：cdayaoyunfeng@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.058

(收稿日期：2016-03-09，修回日期：2016-04-28)

Cultivation of clinical thinking quality for orthopedic residents undergoing standardized training

YAO Yunfeng,XUE Chenxi,JING Juehua

(DepartmentofOrthopedics,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

Abstract:This paper analyses the problems during standardized training course and the methods for clinical thinking capability cultivation of orthopedic residents.Those factors including lack of clinical knowledge and practical operation,no initiative and reliance on auxiliary examination for diagnosis exsit in training course for orthopedic residents.Clinical thinking of residents was simple,one-sided and irrelative to practice.Such measures as increasing study of professional knowledge and training for performing operation,implementation of problem-based learning and participating in follow-up study for patients were helpful in cultivating clinical thinking quality of residents.The results showed these measures could improve ability to analyze and solve clinical problem,which would help to cultivate a good doctor.

Key words:Osteopathic Physicians；Internship and Residency；Teaching