长期滞留双J管伴附壁结石8例的内镜治疗

罗书锋，郑业辉，李化升，黎 锋，罗 超，梁烽扬

长期滞留双J管伴附壁结石8例的内镜治疗

罗书锋，郑业辉，李化升，黎 锋，罗 超，梁烽扬

双J管；附壁结石；膀胱镜；输尿管镜；经皮肾镜

双J管因其内引流及支架的双重作用，已在上尿路结石及成形手术中普遍应用。长期滞留双J管多伴附壁结石形成，部分可能出现双J管断裂，导致单纯膀胱镜下取管困难且极易引起严重医源性损伤。2010年3月—2015年8月笔者所在医院收治长期留置双J管伴附壁结石患者8例，灵活应用膀胱镜、输尿管镜（URS）、经皮肾镜（PCN）等内镜联合体外冲击波碎石（ESWL）、钬激光行内镜下治疗均成功取管并处理附壁结石。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例。男5例，女3例；年龄31～72岁。左侧2例，右侧6例。双J管留置时间12～48个月，平均22个月。双J管长期滞留原因包括：（1）依从性差，未按嘱返院拔除者6例；（2）医源性疏忽，双侧双J管仅拔除一侧者2例。全部患者均经超声、腹部X线平片、CT扫描等影像学检查确诊双J管滞留，8例患者均发现存在伴发附壁结石并合并尿路感染，结石主要附着于双J管肾内及膀胱内蜷曲端，长度1.5～4.0 cm，其中滞留时间为48个月的患者出现双J管中段断裂。详细影像学等资料见图1～4。

图1 右侧双J管两端附壁结石形成

图2 左侧双J管远端附壁结石形成

图3 双J管近端附壁结石形成

图4 双J管全长附壁结石形成

1.2 治疗方法 为避免医源性损伤8例患者均未尝试单纯膀胱镜下取管。所有患者行内镜下取管手术前均应用敏感抗生素控制尿路感染，明显肾积水患者术前行患侧肾穿刺造瘘。肾内附壁结石＜2.0 cm且无明显患侧肾积水者行ESWL治疗1～2次再经膀胱镜下碎石钳夹碎膀胱端结石后取管共4例；肾内附避结石壁＞2.0 cm或存在明显患侧肾积水者行URS联合PCN下钬激光碎石取管4例，其中1例双J管全长附壁结石者URS下以钬激光将中下段双J管及其附壁结石粉碎后从尿道取出、上段双J管及其附壁结石经PCN手术取出。术后均重新留置双J管4周。

2 结果

8例患者均内镜下一次性取管成功，无肾盂及输尿管损伤，无出现尿源性脓毒血症；术后CT扫描全尿路未见原双J管及结石残留。

3 讨论

双J管因具有内引流及支架的作用，已普遍应用予上尿路结石、成形等手术中。目前经上尿路内镜手术后常规置双J管4周。多数情况如肾或输尿管切开取石术后置管3~5周即可，成形手术置管4~ 12周，需长期置管者每3~6个月换管一次［1］。根据双J管的质量不同，有报道建议国产导管不超过4周，进口导管不超过12周［2］。留置双J管的短期并发症主要有膀胱刺激征、血尿、腰痛等，经对症治疗及取管后症状多可消失。长期滞留双J管主要并发症为双J管附壁结石形成、尿路感染，部分患者尚可出现双J管断裂移位等，临床处理困难，暴力拔管可能导致肾盂、输尿管、尿道损伤甚至输尿管黏膜撕脱、断裂等严重不良后果。

双J管附壁结石的形成原因尚不明确，可能与双J管材料本身及其表面特性、尿液特性、体内留置时间及尿路感染等因素有关。El－Faqih等［3］对大量患者取出的双J管进行分析后发现附壁结石形成率，留置时间少于6周者为9.2%，6～12周者为47.5%，超过12周者为76.3%。曹祥明等［4］研究发现尿石症患者原发结石形成的因素对于双J管表面结石的形成同样具有重要影响。王冬彪等［5］报道双J管置入体内后形成的生物膜既参与管周附壁结石的形成，也为细菌提供庇护、是双J管相关性尿路感染的重要原因。双J管断裂临床上较为罕见，主要原因可能为长期尿液侵蚀导致双J管变性，置管时出现双J管扭曲、折叠可能是加速双J管变性、断裂的重要原因，暴力拔管或ESWL亦可能造成变性的双J管断裂。

目前针对长期滞留双J管伴附壁结石无统一的治疗方法。国内许多学者有不同治疗方式并获得成功的报道，如胡辉等［6］报告了25例双J管滞留结石行单次或多ESWL治疗后拔管获得成功；候岩松等［7］对21例双J管结石患者进行经输尿管镜碎石后成功更换双J管。王恒兵等［8］则报道了13例采取不同内镜的处理方法拔除滞留双J管取得良好的效果。Singh等［9］认为双J管伴轻中度附壁结石者可ESWL后试行拔除双J管，重度附壁结石者联合采用ESWL和URS，若失败则采用URS联合PCN的方法。Butitude等［10］认为对于双J管远端结石，可采用膀胱镜钳夹或输尿管镜下钬激光碎石后拔管，双J管近端结石应先行ESWL，如结石较大或ESWL失败，PCN则作为最终处理方案。而Alavantinos等［11］则认为对于近端结石＞1.5 cm者，应避免ESWL处理，PCN应为首选治疗方案。

对于长期滞留的双J管伴附壁结石的治疗，笔者的经验是：切忌暴力拔管以避免出现肾盂输尿管穿孔、黏膜撕脱、断裂等严重并发症；未经控制的尿路感染尚可能增加拔管时引发脓毒血症的机会。所以此类患者首先需通过影像学检查明确双J管有无附壁结石及其大小、长度、分布，有无存在双J管移位、断裂；在控制尿路感染、改善肾功能受损的基础上根据病情并结合已有医疗条件选择适当的治疗方式。灵活运用膀胱镜、URS、PCN等内镜联合ESWL、钬激光等碎石工具多可顺利处理附壁结石并顺利取出滞留的双J管。

［1］杜广辉，杨为民，庄乾元，等.双J管在上尿路梗阻性疾病中的应用及其并发症［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（2）：92-94.

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［6］胡 辉，邱晓拂，胡卫列，等.体外冲击波碎石术在双J管滞留结石形成中的应用［J］.医疗卫生装备，2011，32（8）：69-70.

［7］侯岩松，蒋振华，俞增福，等.上尿路手术后双J管结石形成的腔镜处理［J］.中国内镜杂志，2009，15（3）：300-304.

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［2016－02－15收稿，2016－03－11修回］ ［本文编辑：王 茜］

R691.4

B

10.14172/j.issn1671－4008.2016.08.014

537000广西玉林，玉林市红十字会医院泌尿外科（罗书锋，郑业辉，李化升，黎锋，罗超，梁烽扬）