原位肝移植术后门静脉并发症5例

刘 鹏，袁伟升，宫 琳，矫学黎，陆小亮，王 鹏

个案与短篇

原位肝移植术后门静脉并发症5例

刘 鹏，袁伟升，宫 琳，矫学黎，陆小亮，王 鹏

原位肝移植；门静脉并发症；门静脉狭窄；门静脉血栓形成

肝移植术后门静脉并发症发生率低，与肝动脉并发症相比并不常见，但会导致移植物失去功能并危及患者生命。笔者回顾性分析401医院肝移植中心2003年9月—2014年9月所施行的139例次肝移植患者临床资料，并结合文献资料对肝移植术后门静脉并发症的发生原因及诊断处理进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2003年9月—2014年9月笔者所在中心共完成了139例次原位肝移植术，年龄28～74岁（平均48.3岁）。尸体供肝130例次，DCD供肝9例次，供肝热缺血时间0.5～9 min，冷缺血时间4.5～13.2 h，其中全肝移植137例次，成人间活体肝移植2例次，再次肝移植2例。术式为经典肝移植6例次，改良背驮式肝移植133例次。

1.2 门静脉并发症的诊断 肝移植术后常规行彩色多普勒超声检查（Color doppler imaging，CDI）监测门静脉血流，术后1周内1次/d。发现可疑门静脉并发症者行螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像检查，对于需介入治疗者行经皮肝穿刺门静脉造影检查确诊并行门静脉内支架植入术。

1.3 研究方法 回顾性分析139例次原位肝移植患者资料，对其中5例术后门静脉并发症的发生时间、病变性质及程度、临床表现、肝功能改变、影像学诊断、治疗方法选择、术前门脉高压手术史、术前门静脉病变及治疗结果进行分析。

1.4 结果 该组5例术后发生门静脉并发症，发生率为 3.60%（5/139），门静脉狭窄 （portal vein stenosis，PVS）为1.44%（2/139），门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）为2.16%（3/139），与门静脉并发症相关死亡率为0.72%（1/139）。门静脉并发症发生于肝移植术后5 d至4年，其中2例PVS发生在术后2年和4年，而PVT发生时间为术后5 d至2.5年。上述2例PVS中1例虽无临床症状，但持续肝功能异常。另1例术后2年出现肝功能轻度异常，血清胆红素和谷丙转氨酶持续升高，逐渐出现腹水及上消化道出血，经输血、止血等治疗好转。2例PVS均经螺旋CT肝血管成像确诊门静脉吻合口狭窄，行经皮肝穿刺门静脉球囊扩张、支架放置术及曲张静脉栓塞术（图1、2）。PVT3例中1例门静脉及肠系膜上静脉广泛血栓，出现严重黄疸、腹水，死于食道胃底静脉曲张破裂出血。2例PVT为门静脉主干及左支部分血栓形成，因无门脉高压症状，肝功能良好，口服华法林治疗1年，将凝血酶原时间国际标准化比值 （INR）维持在1.5～2.0，1年后停用华法林后改口服肠溶阿司匹林100 mg/d，随访至今，病情平稳。见表1。

图1 肝强化CT提示门静脉吻合口狭窄（黑箭头）

图2 术后1年复查肝CT提示门静脉支架植入术后门静脉血流通畅（黑箭头）

2 讨论

肝移植术后门静脉并发症主要为PVS和PVT，上述并发症常导致肝功能损害、大量腹水、脾肿大、静脉曲张，随后可引起上消化道出血和贫血等。随着肝移植数量增加和血管吻合技术的提高，移植后早期PVS不常见，往往在肝移植几年后发生。近年来随着儿童减体积肝移植和成人间活体肝移植的增多，门静脉并发症发生率有增多趋势。文献报告成人原位肝移植门静脉并发症发生率低于3%［1］，而儿童肝移植PVS和PVT的发生率高于成人尸肝移植达8%［2］。该组均为成人肝移植，门静脉并发症发生率3.60%，与文献报告相近。肝移植术后受者门静脉并发症发生最常见的原因是门静脉过长、扭曲、血液的高凝状态、既往门静脉血栓病史、吻合操作技术以及供受体门静脉管径不匹配［3］。除此之外，冷缺血时间过长（>12 h）、使用冷冻保存的血管也是导致门静脉并发症的危险因素。该组5例门静脉并发症患者4例术前存在门静脉血栓病史，2例手术史，虽然术中均行门静脉取栓，但由于病史长且血栓机化，无法彻底取净，加之门静脉血管壁纤维化、钙化，因此导致术后新发血栓。

表1 肝移植术后门静脉并发症患者临床资料

肝移植术后门静脉并发症的临床表现取决于并发症发生的时间以及病变严重程度。可出现在围手术期或手术后数年，并且临床表现缺乏特异性，只是在常规CDI检查中发现。PVS的临床表现与吻合口狭窄的程度有关，往往轻者无任何症状、体征，重者可出现持续性肝功能损害、腹水、脾肿大、食管胃底静脉曲张，反复出现上消化道出血等。而PVT的临床表现与术后血栓形成的时间、位置、范围以及侧支循环的建立有关，大多数PVT为无临床症状的门静脉部分血栓。CDI检查作为肝移植术后监测门静脉血流的常规手段，具有较高的敏感性。由于其具有无创、简便、可重复检查的优点，是早期及时发现门静脉并发症最有效的方法。CDI检查不仅可以了解门静脉管腔有无狭窄和扩张、门静脉内有无血流及血流速度改变，并可直接探测到门静脉内血栓样回声及周围侧支循环形成。但CDI检查由于受多因素影响，易出现假阳性结果，故确诊门静脉并发症还需要依赖血管造影。当CDI检查提示门静脉并发症时，应及时行螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像检查以明确诊断。该组6例经CDI检查提示门静脉并发症，经螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像检查确诊为门静脉狭窄或血栓形成5例，另1例系肝门部巨大血肿外压门静脉导致门静脉管腔狭窄、血流减少，经开腹行血肿清除后恢复门静脉血流。

经影像学检查确诊的门静脉并发症，需根据门静脉病变性质、程度及临床表现选择治疗方法［4］。对于无临床症状、肝功能正常的轻者通常无需处理，但应严密观察，定期行CDI检查。对于有明显临床症状、肝功能异常者，过去处理主要依靠外科方法如手术取栓、手术再血管化和再次移植。由于受累及门静脉长度限制、纤维变性等影响，使得外科手术处理技术难度增大。自从Olcott等［5］最先报道在肝移植术后经采用皮经肝穿刺门静脉血管成形和支架植入技术以来，经皮经肝门静脉介入技术作为替代外科手段治疗门静脉并发症已被普遍接受。该组2例PVS术后2年和4年出现门静脉高压症状，术前均有门静脉病变。在采用经皮经肝穿刺门静脉造影后确诊后行球囊扩张后放置血管内支架，随访至今效果良好。因此，对于单纯门静脉吻合口狭窄，应首选球囊扩张及血管内支架植入。术后早期PVT是一个严重并发症，单纯溶栓治疗效果不佳。该组1例患者成人间活体肝移植术后5 d出现门静脉、肠系膜上动脉广泛血栓，经单纯溶栓治疗无效，死于上消化道出血、肝功能衰竭。术后后期PVT则主要根据血栓范围、肝储备功能选择治疗手段。对于症状较轻的门静脉主干部分血栓及分支血栓形成，肝功能正常，选择长期抗凝治疗，严密观察，常常能得到满意效果。PVT的介入治疗与PVS不同，往往需要机械碎栓联合药物溶栓、支架植入以恢复门静脉血流，操作复杂，成功率低，仅见少量成功恢复肝内门静脉血流的报道。

［1］Jensen MK，Campbell KM，Alonso MH，et al.Management and long-term consequences of portal vein thrombosis after liver transplantation in children［J］.Liver Transplatation，2013，19（3）：315-321.

［2］Takahashi Y，Nishimoto Y，Matsuura T，et al.Surgical complications after living donor liver transplantation in patients with biliary atresia：a relatively high incidence of portal vein complications［J］.Pediatr Surg Int，2009，25（9）：745-751.

［3］Itri JN，Heller MT，Tublin ME.Hepatic transplantation：postoperative complications［J］.Abdom Imaging，2013，38（6）：1300-1333.

［4］Alvarez F.Portal vein complications after pediatric liver transplantation［J］.Curr Gastroenterol Rep，2012，14（3）：270-274.

［5］Olcott EW，Ring EJ，Roberts J，et al.Percutaneous transhepatic portal vein angiography and stent placement after liver transplantation：early experience［J］.J Vasc Interv Radiol，1990，1（1）：17-22，

［2016－01－12收稿，2016－02－11修回］ ［本文编辑：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.035

266071山东青岛，解放军401医院肝胆外科（刘鹏，袁伟升，宫琳，矫学黎，陆小亮，王鹏）