门诊慢性病管理的方向

■文／陈福华 邬思阳

门诊慢性病管理的方向

■文／陈福华 邬思阳

我国慢性病管理现状

目前我国政府举办的医疗保险采用的主要是“板块式”设计，即门诊费用由参保人员的个人账户支出，住院费用由统筹基金支出，个人账户与统筹基金在制度上互不挤占，门诊和住院分成两个板块，相互独立。在“板块式”医疗保险制度实施过程中，一些慢性病患者需要在门诊长期用药诊疗，若只有个人账户支付，则个人医疗负担过重，若纳入住院范围，又造成了统筹基金的浪费，患者个人也极不方便。为减轻这些参保人员个人付费压力，医疗保险管理部门制定了由统筹基金支付部分门诊慢性病种费用的政策，即选取部分高发性且支付费用较多、或虽不高发但同样存在个人支付压力较大的门诊慢性病种，作为特殊慢性病；参保人员患特殊慢性病种所发生的一定额度的门诊费用由统筹基金支付。这一做法融合了门诊板块和住院板块的优点，受到了参保人员的欢迎。

目前大多数医保经办机构在特殊慢性病的门诊费用支付上执行的是按特殊慢性病种定额管理控制的做法，即对每个或每种类别的慢性病种设定了年度报销额度，如高血压病、糖尿病每年报销5000元，心脏病、脑血管病每年报销3500元，等等，超过定额费用，不再纳入统筹基金报销，由个人账户支付或采取其他途径解决。随着药品价格和医疗费用的不断上涨，以及特殊慢性病人的不断增加，统筹基金支付门诊特殊慢性病费用的压力不断加大。

为了缓解费用支付压力，一些经办机构在实行门诊特殊慢性病（以下称门特病）定额控制的基础上，参照住院费用总额控制、定额结算的办法，实行双重定额结算。即门特病人按照政策设定的额度与医院结算，超过额度的由个人账户支付或其他途径解决，医保经办机构则对医院所有门特病种按人头实行统一的总额控制、定额结算，执行统一的结算标准，以实现以收定支的控费目的。如医保经办机构计算出所有门特病人在某家医院发生的门诊平均费用，考虑统筹基金的承受能力，经与医院协商并签订协议后按商定的平均门特费用乘以人头（病种）数进行结算。这种做法实则将控费的责任落实到了医院身上，由医院自行调节门特病人的实际费用。其好处在于减轻了医保经办机构的支付压力，有多少钱办多少事，而不是完全按照政策设定的每个病种的付费标准和实际发生金额付费，体现了以收定支的医保原则，可以真正实现统筹基金的收支平衡。对于医院而言，主动介入费用的管控，而不是任由参保人员在政策范围内“自由点单、额度用完”，有利于强化医院的费用控制意识和行为，避免医疗资源的浪费。不足之处在于医院对费用管控的自由裁量权加大，易不同程度地造成部分参保人员就医权益的损害。如有的定点医院会根据医保经办机构的总额控费要求，对门特病人实行药费的控制；有的则简单粗暴地确定一个年度费用限额，超过限额的就不再开药；有的强行将患者一直使用的高价药变为低价药；有的减少开药量，等等。所有这些措施，都会让人认为是医院追逐更高利润，不顾患者的健康和实际需求，易激化医患矛盾。

基于我国现实的讨论与建议

为了做好门特病种费用管理，在确保医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，医院按照医保经办机构的结算方式采取适当的措施予以控费，无可厚非。但与此同时，医院必须在不损害门特病人权益的基础上实行控费。结合实际情况，笔者提出以下几点建议：

医保控费对象应是过度医疗的费用，而不应是合理治疗的费用。当前医患之间的主要矛盾是过度医疗。而过度医疗的始作甬者无疑在于医院，在于开处方的医生。药品使用方面，过度医疗主要表现在：用价格高的药而不用性价比高的药（在部分医生的诱导下，很多患者认为贵药就等于好药）、用药量大于实际病情所需量、过早使用本病种后期用药、过多使用疗效不明确的辅助药，等等。在诊疗及医用耗材方面，则是过度使用贵重检测仪器，重复检查，医用耗材滥用，等等。实行门特病种费用总额控制后，扼制过度医疗行为值得肯定和赞许，但不能走向另一个极端，将正当、合理的治疗变成降低治疗的质量，甚至推诿病人的基本医疗需求；或是损害门特病种管理的公正性、公平性，实行特权化管理、差异化管理，通过降低非特权门特病人的医疗需求来满足部分特权人员的更高医疗需求，以达到平衡预算的目的。对此，作为医院的内控部门或外部的有关医疗监督部门应负起责任，加大督查力度，保证医疗服务的公平性。

江西省某统筹区慢病门诊费用历年支出情况表

要从患者的角度来控费。控费的目的是为了把有限的医保基金用在刀刃上，避免浪费，这也是为了患者的健康，所以要从考虑患者健康的角度来控费。如有的医院采用以下方法控费：根据门特病人的数量和病种数量，每年选取3—5个病种的病人进行集中式的专家会诊；每个病种的2—3个专家，通过对每个患者的会诊，确定其用什么药、用多大的量，并将诊断和用药方案输入电脑；即日起，经会诊的病人开药时，严格按用药方案执行，若病人感觉病情有异常的，可向医生提出，再会诊，更改用药方案；用药方案必须充分考虑患者病情，使用符合病情的药，使用性价比高的药，杜绝大处方，杜绝“吃不好也吃不坏”的辅助药。笔者认为，这种控费措施，结合了患者的感受和控费的目标，保障了门特患者基本医疗的目的，有其可取和借鉴之处。

充分发挥医生医疗控费主体的作用。目前，医院和医生经常讲一个观点是：由于现在信息传播的速度、深度、广度，病人会主动要求医生开新药、贵药，医生不开则会引起或加重医患矛盾，所以医生无法发挥控费作用。现实中，这种情况确实存在。但这不能否定医生的控费职责。医生应该，也必须主导病人的医疗。用什么药、用多少量，采用什么治疗技术，用什么耗材，都是医生决定的。医生应该就患者的具体情况，拿出切实可行的治疗方案，并与患者说清楚为什么是这个治疗方案，而不是患者提出的方案。只要从病人的健康本身出发，提出经济、适度、有效的治疗方案，患者不可能强行去花“冤枉钱”。同时也必须承认，由于医生既要治病，又要考虑医院创收，还要考虑医保控费，有的还要考虑自己的提成或绩效，处于矛盾的焦点，也是医保、医政、医院管理的重点，工作难度不言而喻。

适当放松门特病每次开药量。目前，江西省门急诊开药量一般为3天，门诊一般不超过7天，门特病一般为15天，门特病特殊情况可以放宽到1个月之内。从患者的反映看，每次开药排队及路途时间需要半天，挂号费用4元，即使半个月开一次药，一年也需要耗费12天的时间用于赶路或排队，支付挂号费用96元。若能一个季度开一次药，费用可以节约80元，时间可以节约10天，而且减少了医院的人流量，减轻了医生的工作量。这种意见对病情和用药均较为稳定的门特病人运用，有采纳的必要。■

作者单位：江西省社会保险管理中心