脑性瘫痪并发下丘脑错构瘤康复1例报道①

曾凡勇



脑性瘫痪并发下丘脑错构瘤康复1例报道①

曾凡勇

[摘要]目的探讨脑瘫并发下丘脑错构瘤患儿的诊治及康复。方法回顾性分析1例脑瘫并发下丘脑错构瘤患儿4年多的康复经过，特别是身高、体重、骨龄、激素水平、粗大运动功能测量(GMFM)、0～6岁小儿神经心理发育检查等各项指标的变化情况。结果经过积极抑制性早熟治疗和合理的康复训练，患儿身长、骨龄、激素水平、GMFM、0～6岁小儿神经心理发育检查等相关指标均有明显改善。后期并发癫痫，患儿运动能力、对外界反应能力和情绪控制能力下降。结论对类似疾病，需定期复查，积极随访，随时关注可能出现的问题，及时调整治疗和康复训练方案。

[关键词]脑性瘫痪；下丘脑错构瘤；康复

作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：曾凡勇(1976-)，女，汉族，四川隆昌县人，主治医师，主要研究方向：儿童康复。E-mail: zengfyzeng@sina.com。

[本文著录格式]曾凡勇.脑性瘫痪并发下丘脑错构瘤康复1例报道[J].中国康复理论与实践, 2016, 22(1): 115-118.

CITED AS: Zeng FY. Rehabilitation for cerebral palsy complicated with hypothalamic hamartoma: a case report [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(1): 115-118.

脑瘫是由发育不成熟的大脑(产前、产时或产后)先天性发育缺陷(畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致，主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺陷，患病率为每1000活产儿中2.0～3.5[1]。下丘脑错构瘤(hypothalamic hamartoma, HH)被认为是一种中线神经管闭合不全综合征，约发生于妊娠5～6周[2]；以性早熟和痴笑样癫痫为特点，多于婴幼儿及儿童期发病，人群发病率约为1/10万～2/10万[3]。临床上，脑瘫并发下丘脑错构瘤更为罕见。

1　病历摘要

患儿马××，女，2009年12月18日出生，主因“1岁后仍不会爬”，于2011年1月14日入我科康复训练。患儿系第1胎第1产，足月，因“宫内窘迫”行剖腹产，出生体重3800g，羊水Ⅲ°污染，阿氏评分1 min 8分，5 min 9分，住院4 d，诊断为“吸入性肺炎”。生后即有黄疸，程度轻，未治疗，持续约2周消退。母孕4+月和孕9月时患“感冒”，无发热，口服药物治疗(具体用药不详)好转。生后4个月抬头、翻身，8～9个月独坐，不稳。7+个月因不会坐，当地医院考虑“缺钙”，9个月时间断按摩3个月。

6个月时家长发现患儿阴道分泌物中有血丝、乳晕着色加深。垂体MRI示“视交叉后方结节病灶”，并查盆腔B超、性激素、骨龄等，专家会诊后考虑“下丘脑错构瘤”，肌注曲普瑞林抑制性早熟、口服赖氨肌醇维B12口服液、肌注神经节苷脂等治疗。治疗半年后复查盆腔B超，子宫体及卵巢大小有所减小。

入院时，患儿独坐平衡差，不会爬，双手指灵活性差。患儿进食、睡眠可，大小便正常，能用手持固体食物进食。既往无惊厥史，无食物、药物过敏史，无家族遗传性疾病史。

查体神清，营养中等，能听懂简单指令，追视追听好，对外界反应好。四肢肌张力Ⅰ+级，双手精细动作稍差，可拇示指指侧捏物，灵活性差，双手间能传递物品。头控好，翻身灵活性好，可独坐；躯干旋转差，坐位侧方保护反应未引出；俯卧位手支撑时间短，腹爬差；双下肢无交替屈伸动作，手膝位不能保持；扶站时双足扁平外翻明显，扶行时有时可见尖足。双侧膝腱反射亢进，双侧踝阵挛可疑，双侧巴氏征阳性。

入院诊断：①发育迟滞；②先天性脑错构瘤(下丘脑)。

入院后开展运动功能训练、言语治疗、按摩、感觉统合、水疗等康复训练，制作双侧踝足矫形器辅助站立、步行；继续口服赖氨肌醇维B12口服液、肌注神经节苷脂、鼠神经生长因子，每4周肌注曲普瑞林抑制性早熟，原有性早熟表现逐渐消失。

患儿间断多次在本科康复训练4年余，训练期间定期监测身高、体重、头围、肌张力变化，进行粗大运动功能测量(GMFM)评估、语言能力评估、智力测试(0～6岁小儿神经心理发育检查)等，定期复查左腕关节X片进行骨龄评定，外院查血清性激素水平、甲状腺功能等。根据体重、身高增长情况调整曲普瑞林剂量。见表1、表2。

1.5岁时复查头部MRI：鞍上占位性病灶(比对原片未见明显增大)；垂体发育不良；双侧侧脑室旁白质软化改变。

2　结果

患儿接受训练后，肌张力逐渐改善，能够四点支撑，辅助下四点爬行、扶站等。但共济失调症状逐渐明显。确定诊断为：①脑性瘫痪，共济失调型，四肢瘫，粗大运动功能分级(GMFCS)Ⅲ级伴语言损伤；②先天性脑错构瘤(下丘脑)。

患儿1.5岁开始说话，吐字不清；1岁8个月可扶站，3+岁能独站短时，独行几步，躯干晃动明显，步速慢，稳定性差。

患儿于2015年2月17日家中晨起后出现语言无逻辑，发呆，有吞咽动作；逐渐意识不清、肢体抽搐、双眼斜视、大便失禁，持续约15 min，清醒后诉头痛，睡眠后改善，事后无记忆。外院查3 h视频脑电图(2015年2月25日)异常：背景节律慢化，枕区以θ节律为主；清醒及睡眠期右中央区棘慢波，可波及右顶区；清醒及睡眠期左额、左中央区棘慢波，左额为著；前头部多量2.0～3.0 Hz高波幅δ波中-长程发放，可泛化至全导。诊断为“癫痫”。2015年5月29日再次发作，表现为反应低下，全身发软、斜视，意识丧失约1 min，无明显抽搐。外院予奥卡西平口服液1.5 ml，每天2次；2015年6月7日再次发作，表现同2015年5月29日发作。2015年6月19日复查视频脑电图异常：多灶性尖波、棘波、棘慢波发放，左侧前头部及顶中线区著。奥卡西平加至2.5 ml，每天2次。

2个多月中患儿在家中又出现十余次发作，表现为头痛、腹痛、全身软、出汗，持续数十秒至数分钟，其中一次为全身抽搐样发作，持续约30 min。予镇静处理后缓解。目前口服奥卡西平口服液5.5 ml，每天2次。

2015年5月再次入本院康复训练。复查相关指标，发现患儿步行稳定性、认知能力、情绪控制能力较前下降。

3　讨论

脑瘫是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征，它导致活动受限。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为障碍，伴有癫痫及继发性肌肉骨骼问题。

诊断脑瘫的必备条件[1]：①持续存在中枢性运动障碍；②运动及姿势发育异常；③反射发育异常；④肌张力及肌力异常。诊断脑瘫的参考条件(非必备)：①引起脑瘫的病因学依据；②头颅影像学佐证(MRI、CT、B超)。

根据上述脑瘫诊断的必备条件和参考条件，患儿诊断“脑性瘫痪，共济失调型，四肢瘫伴语言损伤”明确。目前公认的脑瘫治疗是以小儿生长发育模式为基础，设计功能训练方案，提倡综合治疗、全面发展、个体化训练；注意家长积极参与，合理使用辅助器具和矫形器。

表1　发育相关指标及曲普瑞林注射剂量

表2　患儿骨龄监测情况(CHN法)

下丘脑错构瘤主要见于婴幼儿，临床表现主要为性早熟和痴笑样癫痫。错构瘤并非真正意义上的肿瘤，而是异位于灰结节和乳头体处的“脑组织”，病理见分布不规则、形态各异、分化良好的各种神经元，近似于大脑皮层的灰质，故世界卫生组织将其归类于先天性脑发育畸形[4]。免疫组化显示含有促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone,gnRH)的分泌颗粒，说明下丘脑错构瘤有神经内分泌功能[5]，且功能活跃。

若女孩早于8岁，男孩早于9.5岁进入青春期，称为性早熟(precocious puberty, PP)。性早熟分为GnRH依赖性和非GnRH依赖性，前者又称为中枢性性早熟(CPP)，后者又称为外周性性早熟。下丘脑错构瘤是婴幼儿CPP最常见原因，约占9%～22%。

骨龄指儿童骨骼发育水平同骨发育标准比较而求得的发育年龄，是一种生物学年龄[6]。骨龄评价是许多内分泌疾病诊断与治疗监测的重要指标[7]。已经证实，CPP女孩在骨龄12～12.5岁时停止GnRHa治疗，会达到最佳生长潜能[8]。手腕骨是最常被选为估计骨龄的部位[9-10]。目前全国统一的骨龄评定标准是CHN 法[11]，推荐CHN法作为8岁以前女童评测骨龄的主要方法[12]。

性激素的分泌有显著的年龄特点。男孩血睾酮、女孩血雌二醇均在2岁前较高，2岁后下降，并持续在低水平，至青春期再度升高。性早熟者性激素水平较正常同龄儿显著升高。另外，胰岛素样生长因子l (insulin-likegrowth factor, IGF-1)是下丘脑、垂体促生长功能的关键，作为细胞分裂原，能够刺激长骨干骺端软骨细胞分裂增殖，且具有自分泌、旁分泌功能；增殖的软骨细胞内IGF-1基因表达增加，可增加长骨干骺的IGF-1浓度，长骨干骺端局部产生的IGF-1对促进长骨的生长发育及成熟意义重大[13]。

痴笑样癫痫(gelastic seizures,gS)是以发笑为主要发作形式的一种单纯性部分发作；随着病情发展，可逐渐出现其他类型癫痫。

下丘脑错构瘤患儿可单纯发生性早熟而无痴笑，也可单纯痴笑而无性早熟，也可两者同时存在，这和下丘脑错构瘤的形态、大小及与下丘脑的关系有关。罗世琪总结214例下丘脑错构瘤，分为4型，临床表现与分型有很大关系：Ⅰ型基本上都是单纯性早熟，没有痴笑，但个别患儿有癫痫大发作；Ⅱ型则可有性早熟或痴笑，两者约各占一半，有时同时并存；Ⅲ型为痴笑和/或癫痫大发作，占90%，而性早熟占40%；Ⅳ型主要为痴笑或癫痫大发作，没有性早熟[4]。

下丘脑错构瘤MRI的特征性表现为鞍上池区的圆形或椭圆形肿块，边界清晰，肿块信号均匀。陈立坚通过回顾性分析认为，下丘脑错构瘤临床表现独特，极易误诊，MRI具有多方位成像、不受骨骼伪影干扰、对软组织较CT及放射性有更好的分辨率等优点，能清楚显示下丘脑、垂体及其邻近脑组织各个部位的病变，矢状位及冠状扫描可提供病变形态和与垂体柄和周围结构的关系，表现为T1等信号，T2等信号或稍高信号，注入对比剂后无明显强化[14]。

CPP是由于下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPGA)过早启动而致的内分泌疾病，女童较男童多(约6∶1)。目前国际上普遍认为，应用GnRH类似物GnRHa能有效抑制HPGA的活动，抑制性激素分泌，减缓骨龄进展，改善最终成年身高，是治疗CPP的首选药物[15-17]。但长期治疗会使生长速度下降。联用重组人生长激素(rhGH)能有效克服生长减速，且不影响GnRHa对骨龄的抑制作用，改善成年终身高。

国内近年广泛选用长效GnRHa作为治疗CPP的首选药物，如醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)和曲普瑞林(Triptorelin)(商品名达菲林)，首剂量80～110 μg/kg肌肉注射，2周后加强1次，以后每4周1次。3个月后根据HPGA的抑制情况减为每4周60～100 μg/kg维持治疗。主要观察患儿治疗前后及治疗不同阶段骨龄变化及身高的情况。停药后应随访患儿青春期的生长发育。

本例患儿从生后6个月起发现颅内占位，结合各项检查指标，经专家会诊后明确为下丘脑错构瘤，并制定了合理的治疗方案。患儿身高增长良好，骨龄领先量<1.6，控制良好。针对运动落后、构音障碍等进行积极综合康复训练，取得良好效果。

但在病程中，除了首次入院时曾查过脑电图，未发现癫痫波外，因临床无抽搐、意识丧失等表现，忽略了监测下丘脑错构瘤的另一重要表现癫痫。患儿近半年出现抽搐，尽管不是典型的痴笑样癫痫，但临床表现、视频脑电图等均证实为癫痫；规律抗癫痫治疗调整剂量后，症状有所控制。

抽搐发作后，患儿GMFM、发育商均有所下降；康复训练后，GMFM、发育商略有提高。提示今后临床遇到类似病例，需要定期复查，积极随访，及时发现病程中可能出现的各种问题，调整康复治疗方案。

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·康复护理·

Rehabilitation for Cerebral Palsy Complicated with Hypothalamic Hamartoma:ACase Report

ZENG Fan-yong
1. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China; 2. Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Centre, Beijing 100068, China
Correspondence to ZENG Fan-yong. E-mail: zengfyzeng@sina.com

Abstract:Objective To study the rehabilitation for cerebral palsy combined with hypothalamic hamartoma. Methods A case accepting rehabilitation over 4 years was reviewed, especially the body length, body mass, bone age, hormone levels, the scores ofgross Motor Function Measure (GMFM) and 0 to 6 Years Old Children's Neuropsychological Examination. Results After treatment of inhibitory precocious puberty and rehabilitation training, the body length, body mass, bone age, hormone levels, scores ofgMFM and 0 to 6 Years Old Children's Neuropsychological Examination improved. Since epilepsy at the recent time, her motor, response and emotional control declined. Conclusion For similar cases, it is necessary to regularly review, to find problems and adjust the treatment and rehabilitation program in time.

Key words:cerebral palsy; hypothalamic hamartoma; rehabilitation

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-12-01)

[中图分类号]R742.3

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)01-0115-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.01.026