洛文斯顿作业治疗用认知评定量表在脑外伤早期患者认知功能评定中的效能①

张瑜，张一，姚秋近，王涯，吴野环，陈超，王卉，杨伊林



洛文斯顿作业治疗用认知评定量表在脑外伤早期患者认知功能评定中的效能①

张瑜，张一，姚秋近，王涯，吴野环，陈超，王卉，杨伊林

[摘要]目的探讨洛文斯顿作业治疗用认知评定量表(LOTCA)评定颅脑外伤早期患者认知功能的效能。方法2013年1月～ 2014年10月收治的脑外伤患者72例为损伤组，与损伤组年龄、性别、受教育年限匹配的健康人30名为健康组。采用LOTCA及简易精神状态检查(MMSE)进行评定。结果MMSE总分与LOTCA总分正相关(r=0.56, P<0.01)。损伤组LOTCA各分项评分均明显低于健康组(P<0.01)，其中定向、视运动组织、思维运作能力受损更严重。损伤组LOTCA定向力、视运动组织、思维运作、注意力中重度损伤人数明显多于健康组，其中思维运作更突出。接受者操作曲线(ROC)下面积，LOTCA为(0.84±0.04)，小于MMSE的(0.91±0.03) (P<0.05)。结论脑外伤患者有较全面认知损伤，其中知觉损伤较少，思维运作损伤偏多。LOTCA判定脑外伤后认知障碍的效能不如MMSE。

[关键词]洛文斯顿作业治疗用认知评定量表；简易精神状态检查；脑外伤；认知障碍；评定；效能

[本文著录格式]张瑜，张一，姚秋近，等.洛文斯顿作业治疗用认知评定量表在脑外伤早期患者认知功能评定中的效能[J].中国康复理论与实践, 2016, 22(1): 84-87.

CITED AS: Zhang Y, Zhang Y, Yao QJ, et al. Efficacy of Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment in evaluating cognitive function after traumatic brain injury [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(1): 84-87.

脑外伤威胁人类健康，幸存患者常不同程度存在认知障碍，是神经康复的重点和难点。及时评估，早期精确判断患者的认知功能，对于后续康复治疗有积极意义。洛文斯顿作业治疗用认知评定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOTCA)是以色列希伯来大学和洛文斯顿康复中心的专家们编制的认知评定量表，最初用于脑损伤患者的认知功能评定[1-2]。目前在脑损伤、脑血管病、精神分裂症、多发性硬化、糖尿病以及健康儿童、成人及老年人认知功能康复评定中广泛应用[3-6]。英文文献报道其有良好的信度与效度。LOTCA中文版在国内进行检验也具有良好的效度、信度和敏感性[7-8]。简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination, MMSE)在筛查脑外伤患者认知障碍中广泛应用。本研究探讨LOTCA和MMSE在脑外伤患者认知障碍评定方面的效能。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年1月～2014年10月常州市第一人民医院神经外科收治的脑外伤患者72例为损伤组。

纳入标准：①年龄>18岁；②意识清楚，病情平稳，能配合检查；③患者及家属知情同意。

排除标准：①既往有影响认知功能的疾病病史，如脑卒中、脑外伤、甲状腺功能低下、精神疾病及酗酒、吸毒等；②存在严重视听功能障碍或言语功能障碍；③双侧上肢功能障碍无法进行测评；④存在严重并发症。

另选择30名年龄、性别和文化程度匹配的健康体检者为健康组。

两组一般资料比较见表1。

1.2方法

两组均行MMSE和LOTCA测评。所有对象均先接受MMSE测评。LOTCA测评至少在MMSE测评1周后进行。由经过专业培训的康复医师进行。

MMSE内容包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言和视空间，共30个项目，每题回答正确得1分，回答错误或答不知道得0分，总分30分。

采用第1版LOTCA中文版，评定分4个维度：定向力、知觉、视运动组织及思维运作，共20项。除思维运作3项为5分外，均采用4分评分标准，附加注意力及专注力(1项)，总分91分。

依据LOTCA评分进行分级，定向力≥6分为正常和轻度损伤，4～6分为中度，2～4分为重度；知觉≥18分为正常和轻度损伤，12～18分为中度，6～12分为重度；视运动组织≥21分为正常和轻度损伤，14～21分为中度，7～14分为重度；思维运作≥24分为正常和轻度损伤，12～18分为中度，6～12分为重度；注意力4分正常，3分为轻度损伤，2分为中度，1分为重度。

1.3统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理。计量资料服从正态分布时，用(±s)表示，采用t检验；不服从正态分布时，采用P50(P25,P75)表示，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。两量表总分之间的相关性采用Person相关分析。采用接受者操作曲线(receiver operating curve, ROC)进行评定效能分析。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1相关性分析

损伤组MMSE总分为(23.55±5.56)分，LOTCA总分为(69.99±12.93)分。MMSE和LOTCA总分呈正相关(r=0.56, P=0.0013)。

2.2损伤组LOTCA特征

与健康组相比，损伤组LOTCA各维度评分均明显下降(P<0.01)，其中定向力、视运动组织、思维运作方面损伤更严重。见表2。

按损伤程度分组，除知觉外，损伤组其他维度中重度损伤人数均多于健康组(P<0.05)，其中思维运作中重度损伤人数最多，注意力中重度损伤人数较少。见表3。

2.3ROC分析

分析不同截值时约登指数，LOTCA总分为77.5时，约登指数最大。MMSE总分为27.5时，约登指数最大。见表4、表5。

ROC曲线下面积，LOTCA为(0.84±0.04)，小于MMSE的(0.91±0.03) (Z=7.377, P<0.05)。见图1。

表1　两组一般资料比较

表2　两组LOTCA各维度评分比较

表3　两组LOTCA各维度损伤严重程度比较(n)

表4　LOTCA总分各截值时ROC分析

表5　MMSE总分各截值时ROC分析

图1　MMSE与LOTCA的ROC

3　讨论

脑外伤临床常见，且多见于青壮年。轻、中、重度脑外伤存活患者分别有10%、66%、100%遗留永久残疾，其中认知障碍占很大比例。目前认为，认知障碍主要与大脑皮层损伤有关[9-10]。认知障碍严重影响患者的康复预后，给家庭带来沉重负担[11]。早期发现，及时干预，能改善患者认知状态，提高生活质量。

MMSE是常用的经典认知筛查工具[12]，自1975年编制完成以来，一直广泛用于临床。因其设计简单，操作方便，为患者及医务人员接受。

LOTCA最初编制于1989年，编制初衷是用于脑损伤患者。因其应用方便，目前已广泛应用于临床[13-14]。LOTCA检查内容比较全面，可以了解患者定向、视失认、命名障碍、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等方面的能力。与其他方法相比，LOTCA评定分项详细，方法较严谨，操作较简单，需时少；还为失语症患者设定了检测方法[7,15]。

本研究显示，根据LOTCA评分，脑外伤患者在定向力、知觉、视运动组织、思维运作、注意力方面均较健康人群存在显著性差异；就损伤严重程度而言，脑外伤患者除知觉外，其他各维度均有损伤，其中思维运作损伤最重，注意力损伤较轻。

本研究提示脑外伤患者注意力损伤程度较轻，与既往研究不同，考虑与以下因素有关。首先，LOTCA将注意力作为附加测评项目，且评分方法较主观，易产生误差；其次，本次入组患者以轻中度脑外伤为主。故有待进一步研究证实。

本研究ROC，确定MMSE总分的最佳截值为27.5分，LOTCA的最佳截值为77.5。当受试者MMSE总分小于27.5，或LOTCA总分小于77.5时，可以判定为有认知障碍。以往LOTCA并无总分判断标准，而是以单项得分确定单项认知障碍的严重程度。虽然本研究确定了总分的判定标准，但是否合适，有待进一步研究。

MMSE编制的初衷是用于痴呆筛查，对脑外伤后轻度认知功能障碍测评的敏感性不如蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[16]。本研究比较ROC曲线下面积，发现LOTCA诊断脑外伤人群认知障碍时，敏感性不如MMSE，原因可能在于两者测评重点不同。既往研究表明，脑外伤后常见认知障碍表现为信息处理的速度和效率降低、注意力分散、学习和记忆障碍、知觉混乱和自我意识丧失、交流障碍、执行功能障碍等。LOTCA着重于知觉、视运动组织及思维运作能力的评定，缺少对记忆力、注意力等方面的关注。本研究也提示，脑外伤患者知觉方面损伤程度较轻。因此，LOTCA诊断脑外伤后认知障碍的敏感性不如MMSE，不建议单独使用LOTCA作为脑外伤患者认知障碍筛查的工具。

LOTCA是以临床实践、神经心理、脑可塑性等理论为基础，以基本生活质量为重点的标准化测评，可反映认知功能；该方法重视指导评价后的治疗，能与治疗密切结合；同时，它还能预测脑损伤的进展及预后，有助于对认知功能的深入研究，对今后的治疗有指导作用[17]。

LOTCA适用于脑损伤后汉语失语症患者。研究提示，脑损伤后，患者失语程度越重，认知功能障碍程度也越重[18-19]。与MMSE相比，LOTCA对患者口头语表达要求较低，对于伴发失语症的患者可以考虑使用LOTCA进行认知测评。

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Efficacy of Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment in Evaluating Cognitive Function after Traumatic Brain Injury

ZHANG Yu, ZHANG Yi, YAO Qiu-jin, WANG Ya, WU Ye-huan, CHEN Chao, WANG Hui, YANG Yi-lin
Department of Rehabilitation Medicine, Changzhou No.1 People's Hospital, Changzhou, Jiangsu 213000, China
Correspondence to ZHANG Yi. E-mail: zhangyizhe1975@aliyun.com

Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) battery for patients at the early stage of traumatic brain injury (TBI). Methods 72 patients with TBI hospitalized from January, 2013 to October, 2014 and 30 healthy controls matchedgender, age and educational background were assessed with the Chinese version of LOTCA battery and Mini-Mental State Examination (MMSE) respectively. Results The score of MMSE and LOTCA were correlated (r=0.56, P<0.01). Compared with the controls, the scores of all the subtests of LOTCA decreased (P<0.01) in the patients, especially the orientation, visuomotor organization and thinking operation; with the more incidence of medium and serious dysfunction of all the subtests of LOTCA except perception (P<0.01), in which thinking operation was the most and attention was the least. The area under the receiver operating curve (ROC) was (0.84±0.04) in LOTCA, less than that of (0.91±0.03) in MMSE (P<0.05). Conclusion Cognition is widely impaired in patients after TBI, most involved thinking operation. LOTCAis less effective to identify cognitive dysfunction than MMSE, and can be used as an alternation or a supplement.

Key words:Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment; Mini-Mental State Examination; traumatic brain injury; cognitive impairment; assessment; efficacy

(收稿日期：2015-06-03修回日期：2015-11-09)

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)01-0084-04

作者简介：作者单位：常州市第一人民医院神经外科，江苏常州市213000。张瑜(1989-)，女，江苏常州市人，医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：张一，男，博士，副主任医师。E-mail: zhangyizhe1975@aliyun.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.01.018