管理问题归零的系统思维

郭宝柱

(中国航天科技集团公司，北京 100048)

管理问题归零的系统思维

郭宝柱

(中国航天科技集团公司，北京 100048)

管理问题归零是指对管理过程和管理职责的薄弱环节进行分析，找出导致问题的原因，提出解决措施，完善规章制度，是一个结构化的解决问题和提升管理水平的过程。管理问题归零对质量管理系统进行元素、关系、环境影响分析，以提升质量管理的整体能力为目标，是组织管理系统思维的体现。

管理问题归零；问题管理；提升管理水平；系统思维

1 引言

质量问题在技术上和管理上归零的两个五条标准，已经成为中国航天确保任务成功、提升技术和管理水平的重要实践。但是，对于管理问题归零，还存在着一些值得商榷的认识和做法。例如，发生问题就采取上下罚款的措施，结果常常导致回避甚至推诿问题的现象，不利于问题的解决和管理水平的提升。为此，本文从系统思维的角度对管理问题归零进行探讨。

2 技术问题归零的成功实践

20世纪90年代中期，中国航天大型飞行试验连续失利，科研生产和质量形势严峻，压力巨大，到了“没有退路”的地步。广泛发生的低层次、重复性质量问题和人为责任事故，是当时质量问题的突出特点。这些问题如果不能在地面彻底解决，产品带着隐患上天，对中国航天“一次成功”的质量目标将会造成严重的威胁。重复性问题是指那些被认为“已经解决”，但随后在同一航天产品或者不同航天产品中反复发生的质量问题。大量重复发生的问题给科研生产任务带来了重大的损失，也是造成质量形势严峻局面的重要原因。

为了使“问题已经解决”的概念有一个统一、科学的内涵，避免重复性故障，确保完成科研生产任务，发射一次成功，航天工业总公司在1995年8月正式发布了质量问题在技术上归零的五条标准，即“定位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反三”。技术问题归零标准实施以后，重复性故障明显减少，一些深层次的技术问题得到了彻底的解决，保证了科研生产任务的圆满成功。

1996年某运载火箭在发射前的一次故障排除过程，是技术问题归零的一次成功实践。在运载火箭总检查试验过程中，地面设备指示灯瞬间异常闪动。按照定位准确的要求，在排除了地面电缆连接不良可能性之后，试验中止。遥测数据的检查显示，某个关键设备曾经短暂掉电。回到技术阵地，问题难以复现，整个试验队承担着巨大的压力。经过十几天艰苦不懈的努力，反复试验和专家会诊，终于发现一只晶体管管脚似连实断，在一定温度条件下会导致瞬间开路。对这只晶体管继续追踪到生产厂家，最后的结论是晶体管管脚在生产过程中偶然沾染酸性浆糊所致。过程虽然艰苦，心情虽然压抑，但是归零过程消除了隐患，增强了信心。这次发射实现了20世纪90年代质量形势走出低谷的“龙抬头”，也是技术问题归零五条标准的成功实践。

3 管理问题归零源于管理实践

20世纪90年代中期广泛暴露的管理漏洞和薄弱环节，成为产生低层次、重复性质量问题和人为责任事故的土壤，是造成质量形势严峻的重要原因。据1997年对发射场发生的质量问题统计，因为管理不到位引起的质量问题占所有质量问题的60%以上。典型的管理问题，如产品漏电、漏气、漏油久治不愈，多余物问题反复发生，工作有章不循、无章可循，质量检验形同虚设，违章操作屡禁不止，技术状态失控，外协管理松懈，甚至发生玩忽职守、蒙混过关的严重事件。

为了改进管理薄弱环节，提高科研生产的管理水平，航天工业总公司要求在做好技术问题归零工作的同时，必须做好管理问题归零的工作，并要求科研生产管理部门制定质量问题在管理上的归零标准。

管理问题归零标准必须既符合管理理念，又满足工程实践的要求。为此，航天工业总公司科研生产局进行了广泛调研、深入研究，对初始的归零版本进行反复修改。在这个过程中，1997年5月发生了一起严重的质量事件。航天某厂的一个重要产品送达发射场，试验队开箱检查时发现产品的精密滤网多处划伤，管道内留有明显的金属切削多余物，存在装配间隙过大、螺钉垫片不全等多项严重质量问题。经查，这个单位为了赶进度，产品机械加工毛糙，检验环节缺失，装配过程粗劣，最后未按规定把关签字就放行出厂，把一个严重不合格的产品送到了发射场。

问题发生以后，这个工厂里的广大干部群众心情沉痛，压力很大。经过认真反思和全面检查，写出了一份严肃深刻的总结报告。他们认为，出差错的不是在某一个环节，而是暴露了整个产品生产过程中各个管理环节的漏洞和职责的缺失。这份报告详细描述了事情发生的全过程，各个环节上的问题和相关人员的责任，采取的补救措施，处理情况，以及经过认真研究建立的新规章制度。这份报告源于实践，是发自内心、考虑缜密的总结，对航天工业总公司科研生产局制定管理问题归零要求有很大的启发，为制定以过程、责任、措施、处理和规章为基本结构的管理问题归零标准奠定了实践的基础。1997年10月，航天工业总公司下发了《关于认真做好质量问题在管理上归零工作的通知》。2002年8月8日，中国航天科技集团公司发布标准《航天产品质量问题归零实施要求》，并在2012年3月发布为国家标准GB/T 29076―2012[1]。

从20世纪90年代低谷时期开始，经过20多年的努力，低水平、重复性和人为责任事故减少，由于管理原因引起的质量问题比例也已经大大降低。中国航天人的质量意识增强，岗位职责明确，规章制度健全，科研管理水平已经全面提升。在这个过程中，管理问题归零发挥了重要的作用。

4 管理问题归零的目的是防患于未然，提升管理水平

质量问题在管理上归零的五条标准，描述为“过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”。“过程清楚”就是要查明质量问题发生、发展的全过程及问题产生的原因，事实要准确；“责任明确”就是要分清问题的性质，以及各环节上有关单位及人员的责任；“措施落实”就是要针对出现的问题，落实有效的处理措施；“严肃处理”就是要按照规章对有关单位及人员作出严肃、准确、及时的处理；“完善规章”就是要修订和健全规章制度，经细化分解后，落实到每个岗位和管理工作的每个环节上。

组织机构的质量管理系统，无论是多年实践的传承，还是管理改革的成果，都会因为对新环境、新情况的不适应而暴露出某些漏洞或薄弱环节。管理问题归零是一个结构化的问题处理过程，以杜绝重复性质量问题，防患于未然，最终提升管理水平为目的。管理是协调资源、实现目标的过程[2]。对管理过程中质量问题的发生和发展过程进行全面、准确的分析，是问题归零的基础。协调人的活动，是管理的核心。管理问题归零必须明确问题环节的责任关系，落实责任制度，提升责任意识。处理措施可能是针对性的，但更重要的是找出深层次原因，制定根本性措施，才能彻底杜绝类似问题的重复发生，防患于未然。规章制度用于规范管理活动，对管理上的薄弱环节采取纠正措施以后，利用获得的经验教训来完善和更新规章制度，使质量管理组织和流程更加科学化，为深化管理改革奠定基础。

“严肃处理”从来都没有提过出现管理问题就上下罚款的要求。对管理问题归零最初的宣讲，就是说“处理严肃”，是指管理问题归零和技术问题归零一样要有严肃的态度，对于那些玩忽职守、有章不循、弄虚作假，给国家或单位造成重大政治、经济损失的直接责任者，应当进行严肃的处罚。20世纪90年代对许多严重事故的责任人施以“重典”，采取比较严厉的处罚措施是特定质量形势的需要，目的是对全体人员敲响警钟，保持规章制度的严肃性。今天，对于那些有章不循、玩忽职守的行为采取适当的处罚，仍然无可非议。但是，如果遇到问题不加区分，一律采取上下处罚的做法，是值得商榷的。这种简单化的处罚措施，常常会导致掩盖问题、推卸责任的负面效应，从而失去发现和改进薄弱环节、提升整体管理水平的机会。

管理问题归零通过“发现问题―解决问题”的过程，不断弥补管理的漏洞，既可以保证当前任务的完成，又可以防患于未然，避免问题转化为危机，与“问题管理”模式有相同的理念。问题管理(Problem Management)是对问题的管理过程，目的是预防问题的发生，避免重复性的事故。问题管理是在挖掘问题的基础上，清楚地表达问题，正确地解决问题，以此来防范问题演化为危机的一套管理理论和方法。在持续解决问题的过程中，不断改进管理，完善规章制度，提升整体管理水平，是问题管理的内涵。

5 管理问题归零的系统思维

改进质量管理的目的是提升组织机构质量管理的系统水平。ISO 9001标准对质量管理系统(Quality Management System)[3]的定义包括组织机构的质量政策、质量组织、质量规范，项目的质量保证和质量可靠性技术管理，是一个自上而下的完整系统(见图1)。中国航天在科研生产管理实践中总结出来的“单位抓体系，型号抓大纲”是中国航天质量管理的成功实践。在这里“单位抓体系”是指承担产品研制生产的各级单位要建立质量管理体系，制定质量方针；明确质量管理过程和职责，完善质量管理规范，提升全员质量意识。《零缺陷的质量管理》一书的作者克劳斯比认为：“管理阶层失职才是造成质量不良的最大原因”，“高级管理人员对质量问题和一切后遗症，应负百分之百的管理责任”，“要有效地达到质量管理目标，必须由最高管理阶层做起”[4]。“型号抓大纲”是指项目团队要制定质量/产品保证大纲，实施质量保证和质量控制。质量保证是保证产品的设计、生产、试验过程满足质量要求，质量控制是控制最终产品满足产品指标要求。中国航天坚持强调“质量和可靠性是设计、生产出来的”，项目的技术团队要将可靠性、安全性、电磁兼容性等质量和可靠性技术设计集成到产品之中。

图1 组织机构质量管理系统Fig.1 Quality management system in an organization

管理引起的质量问题常常表现在局部。局部甚至细节问题可能对整体产生重大的影响。但是，局部问题的根源可能是在其他局部，或者受到相互之间、与外部环境之间复杂关系的影响。一个操作问题可能是因为人员的失误，而背后的原因可能是设计考虑不周、设备状态不良，也可能是工作任务繁重、规章制度不全、过程管理松懈，甚至是整体员工质量意识不强的表现。“只见树木，不见森林”，“头痛医头、脚痛医脚”，就事论事的认识和解决问题的局部思维方式失去了“退后一步审视大画面”的视野，既难以抓住问题的关键原因，也难以找到解决问题的根本途径来提升质量管理的整体能力[5]。

系统思维体现认识和处理问题的整体观点。管理问题归零的系统思维是从问题现象出发，通过对管理过程的各个环节所涉及的元素、关系和环境进行全面分析[6]，找出发生问题的主导因素，甚至深层次的原因，依此制定根本性措施，弥补管理的漏洞和薄弱环节，既保证任务的顺利完成，又能提升质量管理的整体水平，并为后续管理改革奠定更坚实、科学的基础。

人的质量意识是质量管理的基础。员工对管理问题归零过程的广泛参与，既有利于揭示问题的直接原因和间接原因，又有利于提升员工的质量意识。通过管理问题归零过程，落实“严慎细实”、“零缺陷”等质量要求，提升全员的质量观念，培育组织机构的质量文化，铲除产生质量问题的土壤，使质量管理能力上升到新的水平。

“眼睛向内、系统抓总、层层落实、回归基础、提升能力”，是中国运载火箭研究院对管理问题归零提出的新准则(“新五条”)，是对管理问题归零认识的升华[7]。“眼睛向内”强调查找和解决自身薄弱环节，而不是把问题和责任推向外部环境；“系统抓总”强调对管理问题归零的顶层管理，目的是实现系统能力的优化；“层层落实”要求落实相关各层次的责任制，消除质量管理整体能力中的短板；“回归基础”强调注重深层次问题的解决，加强质量管理规范的建设，形成持续改进的机制；“提升能力”明确管理问题归零的最终目标是提升质量管理的整体能力。“新五条”是对管理问题归零系统思维具有实践意义的描述。

6 结束语

管理问题归零对管理过程和管理职责进行全面分析，发现管理的薄弱环节和导致问题的直接或根本原因，提出解决和处理措施；通过完善规章制度，杜绝重复性问题，防患于未然，是一个结构化的解决问题和提升管理水平的过程。

管理问题归零从管理漏洞和薄弱环节出发，对质量管理系统进行元素、关系、环境分析，找出解决问题的杠杆力量，提升质量管理的整体能力，是组织管理系统思维的成功实践。

中国正在实现航天梦，质量管理是实现航天梦的重要环节。认真开展管理问题归零工作，用系统思维方式分析薄弱环节，提出根本性解决措施，对有效提升质量管理水平至关重要，是中国实现航天梦的重要保障。

References)

[1] 中国国家标准化管理委员会. GB/T 29076―2012 航天产品质量问题归零实施要求[S].北京：中国标准出版社,2012

Standardization Administration of the People’s Republic of China. GB/T 29076―2012 Execution requirements for quality problem close loop of aerospace product [S]. Beijing：Standard Press of China，2012 (in Chinese)

[2]周三多.管理学——原理与方法[M].第4版.上海：复旦大学出版社，2003

Zhou Sanduo. Principles and methods of management [M]. 4th ed. Shanghai： Fudan University Press，2003 (in Chinese)

[3]ISO. Quality management systems-requirements international standard ISO9001 [S]. 4th ed. Geneva： ISO，2008

[4]克劳斯比.零缺陷的质量管理[M].陈怡芬，译.上海：三联书店，1991

Philip B Crosby. Zero defects quality management [M]. Chen Yifen，translated. Shanghai： SDX Joint Publishing Company，1991 (in Chinese)

[5]郭宝柱，王琳琳.组织管理的系统思维[J].航天器工程，2013，22(6)：2-5

Guo Baozhu，Wang Linlin. Systems thinking in management [J]. Spacecraft Engineering，2013，22(6)： 2-5 (in Chinese)

[6]许国志，顾基发，车宏安.系统科学[M].上海：上海科技出版社，2000

Xu Guozhi，Gu Jifa，Che Hongan. System science[M]. Shanghai： Shanghai Scientific and Technical Publishers，2000 (in Chinese)

[7]李洪.眼睛向内、系统抓总、层层落实、回归基础、提升能力——对新时期质量问题归零工作的系统思考[N].长征报，2011-09-05(1)

Li Hong.Looking inward,systematic management,solving at all layers,back to the basis,improving capacities: systems thinking in today’s quality problem solving process [N]. Chang Zheng Bao，2011-09-05(1) (in Chinese)

(编辑：夏光)

Systems Thinking in Closed Loop Management Problem Solving Process

GUO Baozhu

(China Aerospace Science and Technology Corporation，Beijing 100048，China)

Closed loop management problem solving process analyzes management processes and responsibilities to find out root causes and determine the resolution to the problem. It is a structured problem management process. Closed loop management problem solving process applies systems thinking to analyze the elements,relations and environment influence of a quality management system for the purpose of improving holistic capacity.

closed loop management problem solving process； problem management； improving management； systems thinking

2016-05-27；

2016-06-29

郭宝柱，男，研究员，国际宇航科学院院士，博士生导师，卫星工程总师，曾任国防科学技术工业委员会系统工程一司司长兼国家航天局副局长、中国航天科技集团公司科技委副主任，研究方向为系统工程。Email:mrguobz@163.com。

V57

A

10.3969/j.issn.1673-8748.2016.04.001