财政分权下的过度医疗思考

陈少敏，胡伟菊

(江西中医药大学马克思主义学院，江西 南昌 330004)

财政分权下的过度医疗思考

陈少敏，胡伟菊

(江西中医药大学马克思主义学院，江西 南昌 330004)

以财政分权为理论基础，从医院的激励机制、医疗市场的特殊性、医疗监管失效等角度解释了过度医疗行为形成的原因，提出了治理过度医疗的综合措施。

财政分权；过度医疗；医疗监管；绩效考核

1 财政分权下的过度医疗现象发生的机理

1.1 财政分权对医院行为的影响

改革开放以来，中国经济取得了巨大成功，这在很大程度上得益于政府在经济领域的分权式改革。我国财政式分权开始于1985年，这年全面推行财政包干制，允许地方政府享有财政收入的剩余控制权。尤其是在1994年的分权制的财政体制改革，它确定了中央税、地方税和中央与地方的共享税，允许地方政府自主决定其预算支出规模和结构。

传统分权理论认为，政府官员会忠于自己的职业、工作效率高，居民通过“用手投票”，即通过辖区居民选举官员的压力来约束本辖区官员的决策行为，且地方政府官员靠近辖区居民，对居民的需求和公共服务的成本效益等具有充分的信息优势。居民同时还可通过“用脚投票”，即通过自由流动来促进地方政府的竞争，促使地方政府官员按照居民的最大意愿，根据公共利益最大化的要求来最大限度地提供合意的公共服务，进行公共资源的优化配置，提高社会福利水平的改进。但中国的财政分权伴随着政治集权，地方政府行为既要受到财政体制又要受到政治体制等影响。官员的晋升激励机制使得地方政府官员有非常强烈的动力促进地方经济快速发展，而公共卫生的投入难以显著推动经济增长和财政收入的增长，医疗卫生的改善难以成为显著的政绩，获得晋升机会，这导致地方官员直接忽视医疗供给投入。同时，地方政府对上负责削弱了居民用手投票的能力，户籍制度抑制了居民用脚投票的能力。更何况医疗卫生相对于义务教育等其他公共支出不同，地方居民义务教育的服务需求是刚性的，而医疗卫生服务的需求却是有弹性的，医疗卫生服务的消费者更容易隐瞒对医疗卫生服务的偏好强度。中央政府难以对医疗卫生服务领域的转移支付资金进行有效监管[1]。地方政府将其在该领域的支出责任转嫁给“市场”相对更容易，更容易扭曲医疗卫生的供给。1985年国家对公立医院管理采取“减预算、放权、让利、搞活”的医疗卫生体制改革，通过扩大医院自主权，逐渐减少对医院的财政投入。尤其是在1994年实行分税制改革以后，大大提高了中央政府财政收入比重，地方政府财力相对削弱。地方服务支出在很大程度上依赖于中央向地方的转移支付，尤其是在欠发达地区，这直接导致地方政府卫生投入力度下降，医疗卫生服务的供给存在不足。20世纪90年代开始形成了“以药养医”的模式，各级政府的医疗投入一直在低水平徘徊，与之对应，个人医疗支出迅速增加，1990年个人支出是政府支出的1.4倍，到2000年上升为3.8倍[2]。 自市场化改革以来，政府医疗支出占医疗总支出的比例一路下滑，从1985年的38.6%下降到2004年的17%，虽然2005年有所回升，但仍未达到1978年的水平。与此相应的是，个人医疗支出占总支出比例却从1985年的28.5%攀升至2001年的60%[3]。

1.2 医院激励机制强化了过度医疗的产生

在财政分权条件下，我国公立医院供给不足，为了维持生存与发展，开始仿效企业的经营管理办法，追逐经济利益，引入竞争。医院在运行机制方面，制定了各种考核标准，普遍实行科室二级核算制，层层承包，将科室的经营状况与医务人员绩效考核相关联，把医生的晋升、收入、奖金直接与患者接诊率、住院率、手术率、复诊率、检验率、周期率等医疗消费指标挂钩。这些激励机制诱导了医生的逐利行为，直接导致了各种形式的过度治疗行为。医院面临日益激烈的市场竞争，要可持续性发展，增加医疗需求量是关键性因素。这种特殊的医疗需求和医疗的安全性密切相关，为了提高医疗的安全性，医院纷纷进行医疗技术的装备竞赛，通过提供最先进、耗用多余人力和过度便利的服务提高竞争力以吸引医生和病人[4]。而且，在患者住院费用可以大部分进行报销而门诊报销相对较少甚至不能报销的情况下，患者会尽可能要求医生通过尽量安排自己住院，如分解住院、挂床住院、分解诊疗项目等方式增加参保人就诊次数，尤其是住院人次数，以获得更多的医疗保险补偿[5]，从而减少自己所要负担的医疗费用。更何况，在现实社会中法律制度不健全：医生们不会因为过度检查而受到惩罚，相反，如果他们漏掉了任何检查，就会受到惩罚。医生为避免医疗纠纷，也会采取对患者的防御性医疗，这些都导致各种过度医疗形式层出不穷地出现。

1.3 医疗监管失效进一步加剧了过度医疗行为

如果医生对患者进行过度医疗所产生的后果会严重损害自身名誉并且受到惩罚的成本比较大，那么这种行为出现的机率也可能很少，医疗监管的失效进一步加剧了这种行为的产生。医疗监管失效的原因主要有：

1.3.1 实施有效的监管难度较大

医疗监管难和医疗服务市场的特性紧密相连。其特点主要是：(1)医疗服务的需要及其有效性均存在不确定性。医生的对象是病人个体，不像企业生产的标准化批量的产品。患者体质的差异性加上医疗过程的复杂性，监管部门要鉴定医疗行为是否科学和合理，存在难度。(2)医患之间的信息不对称，医生对患者疾病的程度以及治疗的手段、方式等拥有垄断性的信息。通常情况下，患者没有任何途径可以了解治疗究竟会帮助自己还是伤害自己，因此很难去判断治疗的价值。这种情况在早期诊断方面尤甚。这些人开始时本来就没有任何症状，所以在接受这种服务后，他们也没有什么症状可以得到缓解。而且没人能体会到，出现不良后果的风险是否发生了变化[6]。再者，患者出于对疾病的恐惧心理及对生命的珍惜，会更多地表现为对这种需求的刚性。信息不对称是监管者面临的困境，要监控医生对患者服务的数量、质量和价格，是否过度治疗，需要有足够的专业知识人才和花费大量的信息成本，力不从心且成本过高，这些都使得监管部门对医院的监控失效。

1.3.2 监管效率低

医疗监管涉及多个职能部门，条块分割，如医院建设项目规划审批由发改委，财政经费拨付由财政局，药品由药监局、领导干部由组织部、医院业务由卫生局等管理。多个政府职能部门，各自人员编制数量有限、专业知识技能不同，缺少有效整合和优势互补，对患者/参保人员的监管不到位，缺少有效的约束惩戒措施和监控预警系统[7]。要协调这些部门对医疗行业进行有效监管困难重重，导致整体监管效率低。同时，政府也难以发现各个部门监管的效果，导致奖励激励失灵。目前我国医疗卫生服务质量的评价人员基本是从临床方面抽调而来，临时组成评审小组或团队，缺乏稳定性和持续性[8]。更何况，医疗监管部门和一些医院之间存在着的深厚的人事、财政等共同利益和历史渊源的关系，易和医院形成某种“默契”或利益共同体，甚至被“俘获”，医院容易规避监督，这也导致监管者不力。

1.3.3 医疗保障制度的缺失

随着经济体制改革的不断深化，原有的公费医疗制度、劳动保险制度、农村合作医疗保险制度发生了巨大变化。劳动保险制度随着大批国有企业经营困难而难以为继，农村合作医疗保险制度则随着承包责任制的实施而名存实亡。为了应对这种局面，政府首先建立了城镇职工基本医疗保险制度，逐渐替代公费医疗和劳保医疗。新制度只为正规部门的职工和退休人员提供报销，而不再覆盖职工的亲属。个体从业者、非正式部门的职工和流动人口也没有纳入保险范围[9]。医疗保险市场碎片化，患者有差别的支付水平导致医生差别对待患者，并选择性诱导患者过度消费。医生对公费医疗患者的选择性诱导过度消费、对其他患者医疗付费成本的选择性约束[10]。

1.3.4 对监管者缺乏问责

问责制是对监管者进行监管的一种具体表现形式，问责那些不负责任的监管人员，治理慵、懒、懈、怠等现象。医疗监管机构要维护医疗行业健康发展，同时也要保护患者的利益，作为公共权力的实施机关，权力来自于人民。但由于在现实社会中，监管者更多是基于上级政府评价，未能对其权力来源充分负责，更不要说公众对医疗监管者的失职能进行有效的惩罚，也导致监管不力。

2 过度医疗的表现形式和危害

2.1 过度医疗的表现形式

过度医疗，即继续进行对病人不再有利或病人不想再要的治疗[11]。它表现在医疗各个方面。一是在医疗诊断中：臆造新的患者，使生命过程中出现的一些正常的现象都变成了症状。如在没有病的人身上努力查找癌症的筛查，把怀孕、生育等女性正常生理过程和谢顶、脱发、雄性荷尔蒙水平下降、勃起障碍等男性正常生理过程看成是病症等。二是在医疗检查中：重复检查，不认可其他医院检验结果，增加没有必要的检查，滥用高档医疗设备进行诊断检查，如X射线、超声波、CT扫描、核磁共振扫描等，努力找出更多模棱两可的异常。三是在医疗治疗中：将简便有效的治疗方法复杂化、开大处方，降低住院标准，把能够在门诊治愈的病人收到住院治疗，延长疗程和住院时间等。四是在用药方面：用昂贵进口药代替基本药物、滥用抗生素、药物使用量过大、用具有滋补养生功能物品代替药物等。

2.2 过度医疗的危害

2.2.1 损害了患者身心健康

过度诊断的问题直接源于诊断人群范围的扩大，从有病有症状的人扩大到没有症状，但有异常的人。现代医学导致的最大问题就是过度诊断，这个问题几乎与所有病情都有关联。它已经致使数以百万计的人无端变成了患者，让他们为自己的健康而担忧，接受不必要的治疗，并忍受过度诊断带来的种种不便和经济负担[6]，在加剧医患关系紧张的同时，也易损害患者身体。例如，滥用抗生素、药物使用量过大，会使患者体内细菌产生抗药性，给以后的治疗带来不利影响。已有研究表明，孕妇做的B超检查也会对母体与胎儿造成一定伤害[12]。

2.2.2 增加了社会医疗支出，浪费了有限的卫生资源

过度医疗占用了相当大一部分医疗卫生资源，加剧了医疗资源的紧张，它给我们原本已经不堪重负的医疗体系增加了惊人的巨大开支，使用于公共卫生保健上的医疗卫生资源大大削弱，不能很好地对传染病、流行病等有效地预防和控制，这种挤占效应严重妨碍了人们福利水平的提高。

2.2.3 不利于提高医生的业务水平

医生在治疗过程中长期过度医疗，过分依赖于先进的医疗设备进行检查和治疗，长期下去不利于自身业务水平的提高。

3 治理过度医疗的措施

3.1 国家要加大对公立医院的政策性补偿

国家要加大对公立医院财政性或政策性补偿，这种补偿是保证公立医院公益性的重要条件，要把公立医院的社会效益最大化放在第一位，科学设计政府对医院的补偿范围、补偿标准、支付方式等。

3.2 完善绩效考核制度

鉴于医疗职业技术性高、工作压力大、高风险性等特点，应提高医生的福利待遇。通过比较，各国的行业和职业分类虽不尽一致，但医生收入在各职业中排位居前列，医生收入是社会平均工资的2～8倍[13]。要建立科学的绩效考核机制，建立激励医生科学服务的制度。考核要体现患者优先的原则，将医生的工资收入与医疗服务的技术难度、质量、数量、成本控制、患者满意度等挂钩，以遏制医疗过度治疗的产生。如新加坡的医院对于员工的绩效考核首先关心的是患者的就医感受，主要包括四个方面的内容：服务质量的好坏、医疗费用的高低、服务效率的高低、医疗服务是否安全有效[14]。

3.3 加大对医疗职能部门监管

应定期检查医生治疗的合理性和科学性，通过制定行业技术标准进行监管。比如临床路径、诊疗指南及其他诊疗操作规范等技术性规则的制定，应由行业自治组织完成，而后经过实践检验，在临床实践中完善并形成具有约束力的规范，构成医师执业的义务，对其执业行为加以具体约束，减少其自由裁量的范围，从而防止过度医疗的泛滥[15]。要充分发挥医疗保险第三方付费监管主体的作用。

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(本文编辑：何庆节)

Thinking on excessive medical treatment under the fiscal decentralization

CHEN Shao-min，HU Wei-ju

(SchoolofMarxism，JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，NanchangJiangxi330004，China)

Based on the theory of fiscal decentralization，this paper explains the causes of formation of excessive medical treatment behavior from angle hospital’s incentive mechanism，particularity of medical market and medical supervision failure.Comprehensive measures are needed to control the excessive medical treatment.

fiscal decentralization，excessive medical treatment，medical supervision，performance appraisal

2016-07-19

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.005

江西中医药大学2014年重点学科资助项目：财政分权体制下过度医疗问题研究(2014jzzdxk010)

陈少敏(1969-)，男，江西东乡人，硕士，副教授，主要从事医学人文、政治教育等方面的研究。

R-05

B

1003-2800(2016)11-0018-03