保险卡单在赔付环节存在的问题与对策

郑兴

（武汉软件工程职业学院商学院，湖北武汉430205）

保险卡单在赔付环节存在的问题与对策

郑兴

（武汉软件工程职业学院商学院，湖北武汉430205）

保险卡单属于保险合同的一种，它由多个保障责任组合而成。相对传统保单，更加方便快捷，保险期间短，保费低。在保险实践中，保险卡单在理赔过程中存在一定问题。保险公司只有把卡单客户的服务做到尽职尽责，消除人们对保险“理赔难”的看法，才能为销售人员个人和保险公司带来更多的口碑和收益。

保险卡单；保险赔付；改进对策

由于近年来，国内意外事故频繁发生，人们防范意外的风险意识也逐步上升，正是顺应社会潮流，保险公司推出了适合于各种人群的保险卡单，作为所有保险产品中最容易理解和销售的产品，也因其价格低廉，投保便捷等优势已逐渐被广大投保人所青睐。但是很多人可能对卡单不太了解或熟悉，认为保险公司都是以出售长期人寿险为主，那么卡单究竟是什么呢？客户在理赔过程中会出现哪些问题？本文将主要就以上问题进行分析，并提出相关的改进建议。

一、认识保险卡单

（一）保险卡单的概念和分类

保险卡单（以下简称卡单），也叫保险卡,是指投保人在保险公司投保后由保险公司发放的具有与保单等同性质的，方便携带的保险凭证，它属于保险合同的一种。卡单的特别之处在于它由多个保障责任组合而成。相对传统保单，更加方便快捷，保险期间短，保费低。常见的卡单，有少儿卡单、乘意险卡单、意外险卡单。

保险卡单一般可分为自助保险卡单和纸质保险卡单，自助保险卡是一种凭帐号密码上网激活生效的保险产品，购买后可根据需要随时激活（即承保）；纸质保险卡的销售方式类如传统保险，采用纸质投保书填写，规定承保日期，打印出单。

（二）保险卡单的优点和缺点

保险卡单对于客户而言，可进行网络自主投保，投保方便，手续简单，免去了核保这个繁杂的过程，可以足不出户即可享受保险公司给客户带来的保障。对于保险公司的营销员来说，低廉的保费不但易于销售，累积更多优质客户，在后续服务客户的过程中，也更加能彰显出营销员专业的技能，实现更多的收入与成长。

任何产品都存在着一定的缺点，对于已经购买保险卡单的客户来说也存在着一个问题：产品更新周期较快，同一年购买的卡单，可能因为保险公司停售，第一年未发生理赔以及其他等原因而无法连续投保的，中间会造成保障真空期。

二、保险卡单在赔付环节存在的主要问题

（一）客户在发生意外事故后因自身或者其他原因迟迟不报案导致无法理赔

不管客户购买哪一家保险公司的卡单产品，在进行理赔时都需要遵守保险公司的要求，在出险后的第一时间前往保险公司或者拨打客服电话进行报案，这样才可以让处理的工作人员尽早判断处理后进行结案。但是有些客户会在出险后一直将手头的发票以及相关治疗的资料搁置，直到卡单将要失效前或者已经过了保障期才到保险公司进行理赔，发票上的时间没有超过保单终止时间的卡单，客户依然可以得到赔付，如果发票上的日期已经过了保单终止日期的最后一天，保险公司将不会对其进行赔付。

根据《保险法》第二十六条规定，保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为5年；其他保险的索赔时效一般为2年。对于卡单，一般保险公司规定的索赔时效也是2年，如果客户在出险后的2年不前往保险公司进行索赔，将会视作放弃赔偿的权利。

（二）销售人员的误导或其他原因容易让客户在出险后发生拒赔

保险公司出售卡单通常会通过中介、个险业务员或者其他人员在市面上进行销售，在人员配置方面或多或少会出险参差不齐的现象，有的业务员为了销售一张卡单，夸大其保障责任，将不该保的内容也随意承诺客户，例如未告知等待期（或观察期）、将意外门诊费用说成普通门诊费、刻意不向客户说明看病时需前往公司规定的医院等，客户在不知情的情况下，将一年内所有普通门诊和前往小门诊看病的发票也拿到保险公司进行报销，而针对少儿类的卡单产品，大多数都有观察等待期，很多投保人因不知道有观察期，会在出险以后就前往保险公司进行理赔，如在核实受理过程中发现在观察期内出险的，会直接告知客户拒赔并说明原因，但很多时候会因为客户不知道有观察期的说法而产生歧义和更大量的解释工作。

卡单不同于个险，不是卖出一张卡单就等于客户已经从买卡单时就已经得到了保障，现在市面上的卡单大多需要业务员或者投保人自行通过短信，上网进行激活，没有激活卡单，客户是无法享受到保障的，但恰巧有的业务员只顾业绩，将卡单上的内容填写完后直接告知客户一年内只要出险就可以到保险公司理赔了，殊不知自己的一时大意可不但会造成客户的客户损失，严重的客户还会对其进行投诉。

（三）大额医疗费用审批流程复杂，时效较长

每家保险公司都会对大额医疗费用的起步线作出相应的规定。那么在针对超过规定的金额范围的案件，公司会进行相应的调查和审批，而卡单的业务大多归属于团险，权限各方面有限，在人力和勘察力度上无法和个险相比，最终直接导致了处理时效过长。

在实际工作中，只要客户所交案件的赔付金额不大，且资料齐全，无任何问题异议的，会在10个工作日内完成结案，但如果涉及金额过大，需要调查的案件，则需要15个工作日，因为收到客户的卡单案件后会由专门的勘察人员先通知被保险人到公司验伤做笔录或者发验伤照片，再到被保险人就诊的医院前去调查相关病案，回到公司以后会将调查的情况向上级汇报以后才会进行下一步的理赔，所以时间会比普通的案件要长。

（四）客户对合理费用不理解产生纠纷

大多数需要理赔客户的发票只分为两种：一种是没有任何途径报销过的发票、一种是由农合或者医保报销过的发票。第一种相对于理赔来讲较为简单，由于没有任何报销途径，保险公司只需依据客户提供的费用清单将自费费用和乙类费用进行相应的扣除（通常情况下，自费属于客户自付部分，不属于报销范围，乙类一般会扣除10%，具体根据每家保险公司的情况而定。）来算出发票可进行报销的金额，而第二种发票由于有农合或者医保报销，发票上的结算栏会有农合直补，统筹支付、个人基本费用（包括个人先支付、个人比例自付、起付线）、自费费用等农合或医保结算专用词语，其中统筹支付和农合直补属于社保局支付的费用，和自费费用一样不属于报销范围，个人基本费用属于看病者自己所支付的费用，每家保险公司对个人基本费用这一块的扣除方式和算法各有不同，但依旧会根据客户的费用清单和发票上的金额进行计算，不管是哪一种类型的发票，将发票上可进行理赔的金额算出来之后，再结合卡单中规定的保险金额，是否有免赔或比例赔付，最后计算出来的金额才是客户最终所得到理赔的合理费用。在此需要说明的是，合理费用如果超过了卡单规定的保险金额，也只会按照卡单规定的最高保险金额进行赔付。对于了解相关社保知识，对产品也十分熟知的客户可以说是少之又少，大多数客户在得知最终赔付金额后，会认为发票上是多少钱，就应该赔多少钱，如果和客户解释的不到位，客户就容易产生负面情绪。

三、主要对策

（一）公司需要提高销售人员的素质和业务能力

有的业务员在销售出一张卡单以后并没有顺带将个险产品销售出去，往往正是因为这个原因，很多业务员就忽视了对卡单客户的服务，但客户对保险的看法或者对业务员的信任度不是一朝一夕就可以改变的，只有不断做好服务工作，让客户感受到了真诚，客户才会无条件的购买其他保险产品。所以无论是中介人员，还是个险销售员，保险公司都应针对卡单的销售适时的进行相应的培训，并且在培训内容中应强调销售卡单的重要性，强化自身素质，巩固理论知识，不断进行总结，才可以在销售卡单的同时给自己更大的利益和收获。

（二）提示销售人员与客户经常保持联络

很多将卡单销售出去的销售人员或多或少的因为这样或者那样的原因将客户置之不理，无论什么原因，即使销售员无法再继续为客户服务，也应该和其他在职人员进行交接，做好服务。对于一直和客户保持联络的销售人员也应该随时了解客户的动态，有意外发生应在第一时间协助客户前往保险公司办理理赔，特别是在卡单到期日期结束之前，及时和客户保持联络，了解客户在这一年期间是否出险，如有出险，则尽快为客户处理，如未出险，也及时为客户做好规划，不让客户出现保障的真空期。

（三）减少大额理赔的勘查时效

虽然卡单的理赔量对于个险来说有些“大巫见小巫”，但一旦出现大额费用的理赔，在人员配置上会显得有些不足，这时就需要保险公司在保证正常勘查水平的同时尽量缩短工作时效，减少相应繁琐的调查过程，对于年纪不大，受伤后恢复良好的被保人可以委托他人将受伤照片拍下来后通过邮件或其他方式交给保险公司，或者理赔的工作人员可以直接利用互联网和通讯手段，与被保人进行视频通话了解相应的情况，既减轻了客户的负担，也使理赔人员也省去了在路上所花费的时间和精力。但是对于伤势较重或涉及到高残和身故的被保人，除了需要投保人或其他代理人在第一时间进行报案并配合保险公司的要求提供相关材料，还需要理赔工作人员在第一时间进行处理，做到轻重缓急，减少客户的后顾之忧。

（四）耐心和客户解释最后赔付金额的由来

对于最终赔付金额有疑问的客户，理赔人员应及时对应客户的发票和其耐心解释，如果客户对其仍有疑问，可直接将理赔的明细单打印给客户，并根据明细单上的扣除项目和客户解释清楚，工作上经常也会碰到一些客户认为自己花了那么多钱看病，为什么赔下来的这么少？因为很多客户并不懂什么是乙类，什么是统筹支付，这时候只有将明细列出来给客户解释才能让客户信服并做到不再让客户来第二次，这样也给自身减少了不必要的麻烦。

（注：本文系湖北省教育厅“十一五”教育科学规划研究课题《基于工作过程的银行综合柜台业务课程设计与教学改革研究》课题研究成果，项目编号：2010B320）

[1]张焱.短期意外险卡单式业务风险及防范[J].中国保险，2009，（7）.

[2]田孝俊.不得不说的卡式保险[J].理财，2012，（8）.

[3]中华人民共和国保险法（第二十六条）[Z].2015.4.24.

[4]生命人寿保险卡不保险未激活遭拒赔[EB/OL].中金在线，http:// www.zgjrjw.com/news/rsbx/2013315/10192199545.html，2013.3.15.