医疗诉讼中证明责任的分配

李婷

〔重庆邮电大学法学院，重庆400065〕

医疗诉讼中证明责任的分配

李婷

〔重庆邮电大学法学院，重庆400065〕

我国医疗诉讼中证明责任的分配规则摇摆不定，至今经历三个阶段，即从《民事诉讼法》和《医疗事故处理办法》中的“谁主张，谁举证”，到《民事诉讼证据规定》中的证明责任双重倒置，再到《侵权责任法》中的区分类型确定证明责任。考虑医疗诉讼的特殊性，分析我国医疗诉讼中证明责任分配面临的困境，提出对证明责任分配制度及相关配套制度的完善建议。

医疗诉讼;证明责任;分配

诉讼的关键在于证据本身及其规则。①龚塞红、喻科军:《医疗诉讼证据问题研究》，载《证据科学》2009年第3期，第280－291页。在医疗诉讼中，在没有证据或证据不足以认定整个医疗诉讼的争议事实时，法官就得依靠医疗诉讼的证明责任规则作出裁判。承担证明责任的一方当事人若不能提供证据或证据不充分，则要承担败诉的不利后果。本文从我国医疗诉讼的证明责任分配制度的立法摇摆出发，指出证明责任分配制度面临的困境，进而探求完善证明责任分配制度的路径。

一、我国立法中的医疗诉讼证明责任的分配

从《民事诉讼法》和《医疗事故处理办法》到《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(简称民事诉讼证据规定)再到《侵权责任法》，我国医疗诉讼中的证明责任分配规则一直摇摆不定，呈现出三个阶段的变化。

1．《民事诉讼法》与《医疗事故处理办法》中的“谁主张，谁举证”

1982年的《民事诉讼法》第56条规定了当事人有责任对自己提出的主张提供证据，确立了民事诉讼的一般举证规则，即“谁主张，谁举证”。毫无例外，当时的医疗侵权案件也适用“谁主张，谁举证”的规则。1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》明确规定了医疗事故采用过错归责原则，由患者或其亲属承担医疗机构在诊疗过程中存在过失的证明责任。1992年发布的《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见)》(简称民事诉讼法适用意见)第74条规定，在特殊类型的侵权诉讼中，由被告负举证责任，如产品侵权、高度危险作业侵权、环境污染侵权。在这几种侵权诉讼中，对原告起诉的事实，被告如有异议，由被告提供证据，如不能提供证据或提供的证据不充分，不足以支持其异议，则承担败诉的风险。但《民事诉讼法适用意见》并没有将医疗侵权列入其中，也就是说，医疗侵权诉讼仍然适用《民事诉讼法》规定的“谁主张，谁举证”的举证责任分配原则。这一阶段的医疗侵权诉讼的证明责任分配规定对患者是明显不利的，忽视了患者与医疗机构在举证能力上的悬殊差别，患者往往在遭受了医疗损害之后又因举证不能而遭受败诉的损害，这显然是让患者“流血又流泪”。①艾尔肯、方博:《我国医疗损害赔偿案件法律适用问题研究报告》，载《河北法学》2010年第2期，第128页。

2．《民事诉讼证据规定》中的“举证责任双重倒置”

2002年施行的《民事诉讼证据规定》第4条第8款规定了医疗侵权诉讼的“举证责任双重倒置”规则，即在医疗侵权诉讼中，医疗机构不存在过错以及医疗行为与损害结果之间没有因果关系的证明责任由医疗机构承担。也就是说，患者只需证明其在医疗机构接受过诊疗以及遭受医疗损害即可，此时则推定医疗机构的医疗行为与损害结果之间存在因果关系且医疗机构存在医疗过错，如若医疗机构不能证明其医疗行为与损害结果无关以及不存在医疗过错的情况，则由医疗机构承担败诉的风险。这一规定考虑到了患者在举证方面的弱势地位，但加重了医疗机构在诉讼中的证明责任。这在一定程度上缓解了患者的举证压力，但对于医疗机构来说，其证明责任显得过于沉重，必然引发一系列的不利影响，致使医疗机构热衷于保守治疗与防御性治疗以及患者滥诉。②胡学军:《解读无人领会的语言——医疗侵权诉讼举证责任分配规则评析》，载《法律科学》2011年第3期，第100－101页。

3．《侵权责任法》中的“区分类型确定证明责任”

2010年施行的《侵权责任法》第7章对医疗损害责任作出了规定，将医疗损害责任区分为三种类型，即医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。③宋永春:《浅谈我国医疗纠纷举证责任分配的发展》，载《世纪桥》2013年第1期，第69页。证明责任的分配也依医疗损害责任类型确定三种不同的规则。《侵权责任法》第54条规定了医疗技术损害的过错责任原则，只有在出现第58条规定的三种情形时，才推定医疗机构有过错，适用过错推定规则。第57条规定了医疗伦理损害责任，医疗机构如果不能证明尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，则承担败诉的不利后果，属过错推定规则。第59条规定了医疗产品损害责任，不管医疗机构有无过错，只要医疗产品有缺陷、不合格，只要患者起诉医疗机构，医疗机构就需赔偿，适用无过错责任原则。区分类型确定证明责任打破了“谁主张，谁举证”和“举证责任双重倒置”规则的绝对性，试图平衡医患双方的证明责任，在一定程度上减轻了医疗机构的证明责任，降低了医疗机构选择保守治疗、防御性治疗的概率，也减少了患者滥诉的数量。但是，区分类型确定证明责任的规则仍然存在不足，在立法上对因果关系要件的证明责任未作规定，在实践中证明责任的适用规则不统一。

二、医疗诉讼中证明责任分配制度面临的困境

1．因果关系要件的证明责任不明确

在侵权诉讼中，过错和因果关系是两个极为关键的侵权责任要件。《侵权责任法》在医疗损害责任中规定了不同类型的证明责任分配规则，以过错责任原则为主，以过错推定和无过错责任原则为辅。第54条规定了过错责任原则，患者需证明接受过医疗机构的诊疗行为、受到损害、医疗机构有过错，但对医疗行为与损害结果之间的因果关系却没有规定由谁承担证明责任。在医疗诉讼案件中，如何分配因果关系的证明责任，令法官备感困惑。特殊法优于一般法，在法律没有作特殊规定的情况下，应当遵从一般规定。④孙冰洁:《论我国医疗损害赔偿诉讼中的证明责任分配》，吉林大学学位论文2015年，第8－12页。因此，在《侵权责任法》中，根据一般的归责原则，应由患方承担因果关系的证明责任。但是，出于对患者弱势地位的考虑，既然《侵权责任法》对医疗损害中的因果关系未作出规定，而《民事诉讼证据规定》又未明文废止，那么，仍然可以沿用《民事诉讼证据规定》中医疗侵权因果关系举证责任倒置的规定。

2．证明责任的适用规则不统一

医疗诉讼的证明责任分配制度摇摆不定，导致的结果就是，在司法实践中，医疗诉讼中证明责任的适用规则不统一。一方面，在具体的医疗诉讼中，根据新法优于旧法的原则，本该适用《侵权责任法》中医疗损害责任的证明责任规则，即区分类型确定证明责任，却仍然要适用《民事诉讼证据规定》对医疗侵权规定的“举证责任双重倒置”规则，即先推定医疗机构有过错，过错行为与损害结果之间有因果关系，医疗机构如不能提出相反证据，则要承担不利后果。在司法实践中，法官依据自己的意志选择不同的证明责任标准，出现同案不同判的现象。另一方面，在立法上，因果关系要件的证明责任标准不明确，导致不同的法官在分配因果关系要件的证明责任时出现差异。有的法官认为，既然《侵权责任法》没有对因果关系的证明责任作出规定，就应适用一般的证明责任标准，由患者承担因果关系的证明责任。有的法官认为，既然《侵权责任法》没有对因果关系的证明责任作出规定，而《民事诉讼证据规定》对此作了规定，且没有明文废止，就应将医疗过错行为与损害结果之间没有因果关系的证明责任交给医疗机构承担。

三、我国医疗诉讼中证明责任分配制度的完善

鉴于医疗行为的专业性和复杂性以及医患双方举证能力的差距，应当合理分配证明责任，完善相关配套制度，在患者与医疗机构间寻求一个恰当的平衡点。①谢婧:《医疗侵权诉讼之具体举证责任探究——实体法与程序法之衔接》，载《河北青年管理干部学院学报》2015年第1期，第73－74页。

1．明确因果关系要件的证明责任

在医疗诉讼中，医疗行为与损害结果之间因果关系的证明直接关系到法官对事实的判断以及最后的审判结果。因此，明确因果关系要件的证明责任的意义就不言而喻了。从医疗诉讼证明责任分配的几次变迁中就可以看到，立法者每一次的转变都是在患者与医疗机构之间进行利益平衡的结果，寻求二者平衡的意图是显而易见的。笔者主张，在《侵权责任法》第54条规定的适用一般过错的情形下，由患者承担包括因果关系在内的所有的证明责任，而在出现第58条规定的适用过错推定的情况下，则由医疗机构承担因果关系的证明责任。

2．统一证明责任的适用规则

《侵权责任法》对医疗损害的证明责任标准的规定在司法实践中并没有得到普遍的适用，很多法官在医疗诉讼中仍然适用《民事诉讼证据规定》中的“举证责任双重倒置”规则。有的法官认为证明责任分配是一个程序问题，而《侵权责任法》是对医疗损害责任实体的规定，有的法官出于对患者举证能力弱小的考虑，认为适用《侵权责任法》中的证明责任分配规则，对患者有失公平。在现阶段，统一证明责任的适用规则是完善我国医疗诉讼中证明责任分配规则的第一要义，要在司法实践中认真贯彻《侵权责任法》对医疗损害责任的证明责任分配原则。

3．引入医疗信息告知制度

所谓医疗信息告知制度，是指在医疗行为中事先告知患者的病情、医疗措施、替代治疗方案以及医疗风险等，以此明确医患双方的权利义务及医患之间在合理风险上的分配。《侵权责任法》在医疗损害责任中确立了区分类型确定证明责任的规则，即在一般情况下由患方承担证明医疗损害的责任，这无疑加重了患者举证的负担。因此，从医疗诉讼的证据角度出发，可以在医疗纠纷发生之前的医疗行为中，事先明确医疗机构的医疗信息告知义务，确立一个合理的医疗信息告知标准，并将告知的内容以书面的形式确定下来，此告知具有证据的作用，可有效预防医疗纠纷。

4．完善专家辅助人制度

在医疗诉讼中，医疗机构存在过错且过错行为与损害后果之间存在因果关系是最为关键的证明要件。但由于医疗行为的专业性和复杂性，且不说患者，即便是对医疗机构来说，证明自己没有过错以及医疗行为与损害结果之间没有因果关系都是极其复杂和困难的。因此，鉴定意见对于医疗诉讼来说具有极为重要的证据价值。目前，医疗诉讼中的鉴定意见来自两套体系，分别为医疗事故技术鉴定结论和司法鉴定结论。在医疗诉讼中，由于缺乏医学知识，法官有可能过分依赖鉴定意见，鉴定意见在很大程度上影响着法官对事实的认定以及最终的审判结果。《民事诉讼法》第79条确立了专家辅助人制度，对鉴定人作出的鉴定意见或一些专业问题，当事人可以向法院申请具有专门知识的人提出意见。这在很大程度上改变了法官唯鉴定意见是从的局面。然而，在专家辅助人制度的具体操作细节上，尚没有具体明确的规定，如专家辅助人的来源问题，专家辅助人是由法院申请还是由当事人自己申请，专家辅助人提出的意见是作为证据内容还是质证的内容等。这些都是专家辅助人制度需要细化的部分。

结语

我国医疗损害责任的证明责任规则，在不断的权衡医患双方权益的过程中经历了三个阶段的摇摆，每一次的选择都是在司法正义与医疗机构发展之间作出的平衡。在当前医患关系紧张的环境下，医疗诉讼中的证明责任分配举足轻重。对证明责任规则本身以及相关配套制度进行修改与完善，只有这样，才能缓和当前紧张的医患关系，维护患者以及医疗机构的合法权益，促使医疗事业健康发展。

(责任编辑:刘明江)

10．3969/j．issn．2096－2452．2016．04．010

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李婷(1992－)，女，河南信阳人，重庆邮电大学法学院法学硕士研究生。