肠外瘘的治疗进展

黎介寿南京军区南京总医院，南京大学医学院金陵医院，南京 210002

·述 评·

肠外瘘的治疗进展

黎介寿
南京军区南京总医院，南京大学医学院金陵医院，南京 210002

本文从分类、抗感染、多器官功能维护、水电解质平衡与营养支持和确定性治疗等方面叙述肠外瘘的治疗进展，为肠外瘘的治疗提供临床参考。

肠外瘘；治疗；进展

自20世纪70年代临床营养支持尤其是全肠外营养得到推广应用以来，肠外瘘的治疗有了戏剧性的改变，手术治疗从首选变为最后选择，肠外瘘的治愈率从30%～40%提升到90%[1]，治疗方法在近半世纪以来也有了很多的改变与进步。本文从分类、抗感染、多器官功能维护、水电解质平衡与营养支持和确定性治疗等方面进行叙述。

1 分类

21世纪以前，肠外瘘多为管状瘘与唇状瘘（亦称黏膜皮肤瘘，enterocutaneous fistula）。21世纪以后，损伤控制性外科（damage control surgery）的理念应用于临床后，腹腔敞开治疗逐渐在临床推广[2]，由于肠攀裸露在敞开的腹腔中，与空气直接接触，致使肠攀浆膜面干燥、损伤成瘘且不与腹部皮肤愈着而命名为空气肠瘘（enteroatmospheric fistula）[3]。它的处理较管状瘘或黏膜皮肤瘘有不同之处，在引流、瘘口的控制方面都难于管状或黏膜皮肤瘘。

2 抗感染

感染是肠外瘘发生的主要病理生理改变之源。在我们以往的治疗经验中，多采用双套管负压引流，国外近年亦采用负压引流，如感染得到控制成局限病灶，亦可采取经皮穿刺引流[4]。反之，如肠瘘多发或是感染范围广泛，虽可多处置管引流，但仍达不到迅速有效的引流目的，且有腹腔高压的可能。因此，近年来采用损伤控制性原理，将腹腔敞开，在负压引流的基础上，达到更有效引流、控制感染的目的[2，5]。当然，它也具有体液丢失、低蛋白血症等负面作用，更有前述的肠攀受损出现肠空气瘘之虞。为克服这些缺陷，可用聚氟乙烯网状物覆盖敞开的腹腔。值得注意的是，待腹腔感染得到控制，肠瘘得到有效引流后，应即时关闭腹腔。因此，得出一个“早开早关”的原则[6]。

3 器官功能维护、支持

肠外瘘发生后，随着严重腹腔感染的发生，甚至出现脓毒症（sepsis），脓毒症休克，继之器官功能障碍。在肠外瘘并发脓毒症时，首先出现的器官功能障碍是肺发生呼吸障碍综合征，继之是肾、肝等。当然，肠是原发灶，必然发生肠功能障碍，它是发生多器官功能障碍的起始点。心脏功能的损害与早期休克有关，或是患者原有心脏损害，在严重脓毒症时再次打击加重心脏的损害。

为预防器官功能发生障碍，首先应有效地控制感染。当有器官功能障碍时，采用人工器官支持是当前有效的方法。肺功能障碍时，可应用机械通气（呼吸机），重者可加用心肺转流术、膜氧交换（ECMO）的方法。肾功能有障碍时，可采用持续肾替换法（CRRT）。CRRT是当前一种有效的水、电解质调控，调节体温，排除肌酐、尿素氮的方法。近年更可调整透析膜功能，排除炎症细胞因子以减轻机体的炎性反应，如AN69ST-CHDF膜能析出IL-6、IL-10等[7]。因此，CRRT不仅用于肾功能障碍，也是治疗全身性炎性反应的一种辅助方法。

4 水、电解质平衡与营养支持

在20世纪60年代缺乏有效营养支持措施前，营养支持是肠外瘘治疗的难点。水、电解质失衡，感染是肠外瘘治疗失败的早期因素；营养不良则是后期治疗失败的主因。由于肠外瘘尤其是高流量瘘（＞500 mL/d），营养得不到补充，患者将为之耗竭。自1968年全肠外营养用于临床后，肠外瘘的治疗在20世纪70年代出现了一个转折点，肠外营养解决了营养无法补充的难点，手术治疗也有早期的肠外瘘首选治疗策略变为最后选择。有了腔静脉置管不但解决了营养补充的问题，也解决了早期水、电解质的调控问题。因此，20世纪70年代，肠外瘘的治疗失败率由50%～60%降至30%左右。当时，全肠外营养成为肠外瘘的首选治疗。但经临床实践后发现，肠外营养虽有补充营养的功效，但存在明显不足：①有较高的与腔静脉置管有关并发症特别是感染；②产生代谢有关的并发症特别是肝功能损害、淤胆；③旷置了肠道，引起肠屏障功能障碍与肠组织废用性萎缩，不利于后期肠道修补手术，肠组织愈合功能降低。至1980年以后，更认识到了肠屏障功能即阻断肠道细菌进入体内屏障的重要性。至21世纪，进一步了解了肠微生态与机体的免疫、代谢及内源性感染有密切的关系，如何调整肠微生态与改善肠屏障功能成为研究的重点；发现肠黏膜的增长、修复与食糜直接接触有关；而肠外营养却完全摒除了肠道的生理功能，不利于肠组织的愈合、屏障功能的维护与肠微生态的调整。南京军区南京总医院在1978年即基于肠组织修复与营养代谢效果提出肠外瘘患者的营养支持“以肠内为主，肠外为辅”的原则[1]。20世纪末，国际上对肠内营养的作用有了较全面的认识，危重患者的营养支持金标准改为“患者需要营养支持时，如肠功能可用，首选肠内营养，需要时补充肠外营养”。2009年美国肠内肠外学会的营养支持指南中指出[8]，当危重患者入院后24～48 h需要给予肠内营养，而肠外营养在5 d后仍不能经肠道给予营养或不足时，开始给予肠内营养。肠外瘘患者的营养支持，亦进入采用肠内营养为主的阶段。由于肠外瘘患者肠道的完整性受损，不可能如日常采用鼻肠管、鼻胃管直接滴注的方法。因此，现在衍生了多种给予肠内营养的方法：①在高位瘘如十二指肠瘘、高位空肠瘘可采用长鼻肠管，将导管尖端置于肠瘘以下的肠管部分，或是在肠瘘口以下肠管行置管造口进行喂养；②在低位瘘口，瘘的近、远端均有较长的肠管可利用时，可收集近端瘘口的肠液或肠液加营养液，再从远端灌入（fistuloclysis）[9]；③瘘口的位置很低，瘘以上的肠段有消化吸收功能，可经鼻肠管滴入，瘘口部做好有效的引流；④如为多发瘘，可根据瘘的发生部位设计灌注的方法，如从第1瘘口收集肠液，混合营养液后，从第2瘘口灌入，再从第3瘘口收集，第4瘘口灌入，成为接力灌注[10]；⑤空气肠瘘由于肠瘘直接暴露在空气中，因此利用肠瘘灌注有一定的困难，但现在也有设计用硅胶片或特殊的装置将瘘封堵[3]，而进行肠内营养灌注。因此，肠外瘘的营养支持也从20世纪80年代以后由肠外营养改为肠内营养为主。

5 瘘的确定性处理

管状瘘亦即肠瘘内口距体表皮肤有一定距离形成管状，正由于是肉芽组织形成的管状，如无阻碍瘘管封闭的原因，如结核等特异病变、肠梗阻、管道中有脓腔形成或有异物等，在有效的引流状态下，管状瘘可自行愈合[11-12]。在大量病例的统计中，肠外瘘的自愈可达40%。近年来，又增加从管状瘘的外口注入黏合剂（502，氰基丙烯胺）或纤维蛋白胶，更有以自体纤维蛋白胶促进管状瘘的愈合。随之内镜技术的发展，更有在肠瘘发生的早期，特别是吻合口瘘，借助内镜夹闭的方法（over the scope clip）[13]获得初效。

肠黏膜瘘和肠空气瘘，由于肠黏膜直接外翻暴露在外，几乎无法自愈，需进行手术处理。总的来说，手术处理时间随个体而异。以往，常按日常腹部再次手术的经验，第一次手术后除非需紧急再手术，再次手术的时间多选择在3个月后，以待腹腔炎性反应有所消退、减轻，以便于手术操作。因此，肠外瘘手术也多按这一惯例进行。从20世纪70年代以后，营养支持得到改进，肠外瘘手术由首选变为最后选择，等待无自愈可能、腹腔内感染得到控制后，行肠外瘘确定性手术。经过近40年的实践进一步认识到，肠外瘘确定手术时机的选择按患者个体情况而异。根据腹腔感染的情况、患者的整体条件、瘘的种类和瘘的自愈可能等条件而定，有的可在瘘后早期（2周左右），有的需等待几个月甚至超过1年。如腹部切口裂开，肠外露破裂成瘘，腹腔内无明显感染，患者条件允许则应早期手术，因当时腹腔内无严重感染，亦无严重粘连，手术可获成功[14]。反之，重症急性胰腺炎并发的瘘，因患者情况较差（低蛋白血症，器官功能障碍）以及腹腔内有严重、广泛的感染，炎性反应粘连坚实，手术困难，成功率低，手术时间必需后延，多在6个月以上，个别达1年或更长。因之，手术时间决定于：①全身器官与营养情况；②腹部CT片显示腹腔粘连程度；③患者腹部理学检查判断腹腔内粘连情况与剖腹切口的选择。

由于肠瘘所在肠攀多有较重的粘连与感染，因此对肠瘘部进行修补有较高的失败率，且易后遗瘢痕收缩狭窄产生梗阻等情况。肠切除吻合应是肠瘘手术的首选方式。

经过半个世纪的临床实践，随着抗感染、水电解质平衡、营养支持及肠瘘确定性处理技术的进步，肠外瘘的治疗效果有了明显的改进。但进一步预防它的发生，更有效的早期处理，缩短疗程，减少后遗症仍是今后需要加强研究的方向。

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Advances in the treatment of intestinal fistulas

LI Jieshou
Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Jinling Hospital of Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210002，China

In this paper，the author reviews the advances in the treatment of intestinal fistulas from classification of intestinal fistulas，anti-infection，maintenance of multiple organ functions，water and electrolytes balance，nutritional support，and deterministic treatments，etc.，in order to provide a guidance for the treatment of intestinal fistulas.

Intestinal fistulas；Treatment；Advance

R574

A

2095-378X（2016）01-0001-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.001

2016-01-18）

黎介寿（1924—），男，教授，主任医师，博士生导师，工程院院士，研究肠功能障碍；电子信箱：lijieshounj@ 163.com