Ⅱ期经皮肾镜碎石联合逆行输尿管软镜治疗PCNL术后残余结石

黄向江 郭吉楠 张轶庠 江洪涛 杨江根

1深圳市人民医院泌尿外科 518020 广东深圳



论 著

Ⅱ期经皮肾镜碎石联合逆行输尿管软镜治疗PCNL术后残余结石

黄向江1郭吉楠1张轶庠1江洪涛1杨江根1

1深圳市人民医院泌尿外科 518020 广东深圳

目的：探讨Ⅱ期经皮肾镜碎石联合逆行输尿管软镜处理PCNL残余结石的有效性及安全性。方法：回顾性分析2013年3月～2016年9月间使用经皮肾镜联合逆行输尿管软镜Ⅱ期处理PCNL残余结石患者的临床资料。患者取改良的半截石斜卧位，两名医师分别采用肾镜和逆行输尿管软镜进行碎石操作。结果：36例病例中，残余结石STONE评分为6.7分，平均耗时26.3 min，Ⅱ期术后结石总清除率为94%(34/36)，不伴有明显并发症。结论：Ⅱ期经皮肾镜联合逆行输尿管软镜处理PCNL残余结石能充分发挥现有技术和器械的优点，其安全性高，可行性强。

肾结石； 输尿管软镜；体位；经皮肾镜取石术

经皮肾镜碎石术(PCNL)是治疗肾结石尤其是复杂肾结石的首选方法，但对复杂肾结石，其手术难度大，对术者和患者的要求高，由于结石负荷大、鹿角形结石、肾功能不全、分支型肾盂、术中出血、第二通道出血、结石碎片移动、无法刺中目标肾盏、无X线透视复查等原因[1, 2]，临床上常面临Ⅰ期PCNL结石残留的问题，这可能成为结石再发核心，因此将结石取净是所有取石手术的目标。然而，有时残留的结石体积大(>2 cm)，位置显露不良(平行肾盏，和原通道成角过小，肾盏憩室等)都加大了取净结石的难度。输尿管软镜的出现为残余结石的处理提供了一个很好的选择[3, 4]，多种内窥镜联合使用也逐渐被各个医院所尝试[5～7]。2013年3月～2016年9月我们使用经皮肾通道结合逆行输尿管软镜完成Ⅱ期手术清石，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年3月～2016年9月，共有36例患者因Ⅰ期PCNL残留结石采用Ⅱ期行经皮肾镜联合输尿管软镜清除结石，男28例，女8例，平均年龄38岁。Ⅰ期手术均为单通道PCNL，其中32例患者采用F18微创通道，4例患者采用F22标准通道。36例患者Ⅰ期术后均未发生Clavien Ⅱ级以上并发症(输血、介入止血或器官损伤再次手术、ICU监护)。术中使用器械及耗材包括Wolf微创肾镜或标准肾镜，Olympus URF-V电子输尿管软镜，科医人钬激光碎石器，COOK筋膜扩张鞘(F18/F22)，COOK输尿管软镜引导鞘(F12/14)，软镜专用COOK NCompass结石捕获器。

1.2 手术方法

本次研究手术均为Ⅱ期PCNL病例，其Ⅰ期手术时全部采用连续硬脊膜外麻醉，患者取截石位，逆行插入患侧输尿管导管后，改为侧卧位并抬高腰桥，在第12肋尖与腋后线交界附近选择穿刺点，一般选择肾中盏后组或肾下盏后组建立单个经皮肾通道完成手术，根据术前计划或术中所需选择F18/F22通道，Ⅰ期PCNL依然以尽可能取净结石为目标。Ⅱ期手术时全部采用连续硬脊膜外麻醉，采用半截石斜卧位：患者取平卧位后，将身体向患侧移动超出床沿10 cm，再使患者向健侧转体约45°，使用肩托和挡板固定上半身。下肢外展并固定于两侧脚架形成一高一低的外展位，夹角约60°。原术野区暴露，同时消毒肾造瘘管周围术野和会阴部手术区域，两名医师各操作一套经皮肾镜系统和输尿管镜影像-手术系统。输尿管镜操作医师先用硬质镜经膀胱插入患侧输尿管导丝后，退出硬质输尿管镜，沿导丝推入F12/14导引鞘直至肾盂输尿管连接部，更换输尿管软镜经导引鞘进入肾盂肾盏，主要完成残余结石的寻找和捕捉动作。将结石用拦截网篮捕捉并放置于肾盂处，如结石明显嵌顿或体积过大无法移出，可用200 μm钬激光适量打松结石或者切割狭窄盏颈部再处理。肾镜操作医师通过原有造瘘通道置入F18或F22筋膜扩张鞘至肾盂，结石被放置肾盂后可用扩张鞘适量加压控制并加以粉碎从经皮肾通道取出，反复以上动作直至术野结石取净，留置肾造瘘管和双猪尾管结束手术。术后3 d进行影像学检查。手术期间不再使用超声或放射线定位建立通道。

2 结果

36例患者均顺利完成手术，术前残余结石STONE评分为6.7分，平均手术耗时26.3 min。术后影像学检查结石清除率为94%(34/36)，Ⅱ期术后无ClavienⅡ级以上并发症发生。

3 讨论

对于上尿路结石尤其是复杂性结石的清除一直是结石治疗的重点难点。PCNL作为目前上尿路结石最有效的治疗方案已应用多年，效果肯定[8]。输尿管软镜的出现也成为了另一个治疗上尿路结石甚至完全铸型结石的有效方法[9, 10]，而且能处理一些原PCNL难于处理的复杂结石[7]。然而，在结石的个体化治疗上始终存在局限性，残余结石的处理和分期手术是无法回避的问题。对于复杂性结石的综合治疗尤其是Ⅱ期手术处理值得摸索。

对于残余结石目前有如下处理方式：①Ⅱ期PCNL手术，如果残留结石位置复杂，经常需要处理平行肾盏或者上下极部的结石，如果无法在原有通道内寻及残余结石，可能再次出现结石残留，再次建立通道需要面临穿刺准确率的风险，Ⅱ期手术无法预留导丝引导，Ⅰ期术后的肾周渗出液和炎症反应增加了准确建立第二通道的难度[11]。②体外冲击波碎石术，对于小结石可行且效果确切，属于间接粉碎结石，仍然可能导致结石残留无法排出。③输尿管软镜，可以确切寻找并粉碎结石，效果满意，随着病例累积也出现相应问题：肾盏结构影响，结石负荷大，结石硬度，脓苔或血块包裹结石均导致结石残留可能[12]。结石如体积偏大，长时间使用钬激光将加剧仪器损耗[13]。为了克服以上可能出现的缺陷，我们使用了输尿管软镜联合经皮肾镜同时完成Ⅱ期清石的任务，采用改良的半截石卧位(Galdakao-modified Valdivia supine position)可以同时进行顺行的肾镜和逆行输尿管软镜操作，效果非常满意，无需另外建立通道，无需反复变换体位，男女患者均适用，可以将原本通道死角的结石包括较大结石清除并取出，手术时间短，恢复时间短，无明显并发症出现。

泌尿外科医生在输尿管软镜操作经常会遇到如下问题：当放入200 μm光纤后，就会限制软镜头端的弯曲度，导致肾下盏可能出现残石，而取石网篮由记忆合金制造，弯曲活动度远高于激光光纤。可以将原本钬激光无法粉碎的结石用取石网篮套住，放置于肾盂处理。在套石篮配合输尿管F12/14鞘使用的时候，我们还发现一个问题：如果结石碎片稍大，套石篮套住的结石常常会在进入F12/14引导鞘近端的时候被卡住，处理起来非常不便。输尿管软镜的损伤常常由于钬激光器械碎石引起，而在我们的操作中，输尿管软镜大部分时候用于移动结石位置，基本不通过输尿管软镜放置激光光纤，由肾镜通道完成碎石取石的过程，明显降低了输尿管软镜的仪器损耗。肾镜使用的500 μm光纤效率远高于输尿管软镜专用200 μm光纤，F18/F22鞘较F12/14输尿管引导鞘能一次取出数倍大小的结石。而且，可以使用经皮肾和经输尿管通道同时冲洗，能明显减少碎石末包括小于4 mm的“无意义碎石”残留，这些优点都大大增加了Ⅱ期取石的效率。

Ⅱ期经皮肾镜联合输尿管软镜曾见于Lai等[14]报道用于处理孤立肾的鹿角形结石，其安全性值得信赖，陈伟等[15]也用此方法分期处理完全鹿角形结石取得了满意效果。葛广成等[7]也使用联合内镜的方法有效安全地清除鹿角形结石。联合内镜除了综合PCNL和软镜的长处之外，还具备以下特点：①不采用常规体位(俯卧位、侧卧位、仰卧位)时，无需X线监护，无需再次穿刺通道，避免了在此体位PCNL建立通道的不适应，也没有通道建立的风险。②Ⅱ期手术时，由于肾造瘘管通畅，输尿管引导鞘容易放置到位，即使没有X线监测，也没有输尿管导引鞘损伤的风险，肾盂内压力可以维持在一个较低水平，降低了感染风险，降低了操作难度。③肾造瘘通道容易取出术中可能生成的凝血块及黏附物，利于保持术野清晰避免干扰，避免了结石遗漏。④由于不再经输尿管软镜使用钬激光碎石，极大地降低了软镜仪器损耗，延长其使用寿命。可上下同步操作，PCNL术中结石掉入输尿管形成石街和输尿管软镜操作中被水泵冲至肾盏的结石均可同时处理，和以往的双镜联合报道对比[5, 6]，无需在PCNL术后再次更换体位。⑤与之前我科使用膀胱软镜经皮肾通道碎石术式[16]对比而言，可以更广泛覆盖各个肾盏避免遗漏。⑥便于患者体位管理，无需特殊体位固定器械，患者胸腹压力小，对呼吸循环功能影响小，不增加医务工作者摆放体位难度。

之前亦有文献[5, 17, 18]报告可在Ⅰ期联合经皮肾镜和输尿管软镜进行碎石，但Ⅰ期手术同样存在相应局限性，①结石负荷较大的情况下，仅仅PCNL碎石过程就将耗费过长的碎石时间。②同时行经皮肾穿刺和输尿管软镜操作时需要放置非常规体位，非常规体位下建立理想通道的难度明显增高，或者需反复摆放体位增加了额外工作量。③可能因输尿管扩张程度不够而无法放置输尿管引导鞘，影响输尿管软镜操作，降低了安全性。④Ⅰ期的经皮肾穿刺碎石可能伴有肾盂内出血导致视野模糊对输尿管软镜操作不利。因此，为了手术安全及效果，过于复杂的肾结石不必强求Ⅰ期手术取净，Ⅱ期手术依然是非常安全可行的方式。

在术前根据结石大小及分布就需要做好可能的Ⅱ期手术计划，在Ⅰ期术前S.T.O.N.E.评分较高的病例中，结石残留的概率较大且并发症可能也偏大[19]，可优先考虑穿刺肾中盏或者肾下盏进行Ⅰ期取石。因为输尿管软镜甚至输尿管硬镜可以较容易处理肾中部平行肾盏和上盏结石[4]并将其拖曳至肾盂进行进一步处理[7, 15, 20]。从而实现肾镜和输尿管镜双通道的交叉覆盖，消灭集合系统死角。未来，我们可以进一步通过此评分系统预测出更容易出现残留结石，更容易出现术中并发症的高危患者，必要时分期手术完成，易于在术前做好计划，避免在Ⅰ期术中过度摆动肾镜导致肾实质撕裂伤出血影响后续治疗。

本次临床研究的不足之处是能够进入PCNL后再次进入Ⅱ期手术的病例本身的遴选机制不甚完备，Ⅱ期手术要求患者ASA麻醉评分较好。如Ⅰ期手术不顺利或出现明显并发症，则不宜短期内再次外科干预残留结石。

PCNL是针对肾结石的首选治疗方法，而对于过于复杂结石等原因形成的较多残留结石，Ⅱ期联合使用经皮肾镜和输尿管软镜安全，有效，风险低而难度相对小，值得临床推广。

[1]El-Nahas AR, Eraky I, Shokeir AA, et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone. Urology, 2012,79(6):1236-1241.

[2]蓝志相,蔡斌,梁建波,等.Ⅰ期经皮肾镜取石术术后结石残留的影响因素分析.广西医学,2015,37(8):1110-1113.

[3]彭泳涵,施晓磊,高小峰,等.输尿管软镜处理经皮肾镜取石术后残留肾结石.第二军医大学学报,2014,35(2):225-227.

[4]徐刚,李忠义,张哲伟,等.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗一期单通道经皮肾镜术后残石的安全性及疗效.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2014,8(3):184-187.

[5]郭峰,高兴华,张龙洋.单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察.现代泌尿外科杂志,2015,20(7):472-474.

[6]朱东风.经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床分析.微创泌尿外科杂志,2015,4(3):169-171.

[7]葛广成,李中兴,冯瑞,等.输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角状肾结石的临床研究.微创泌尿外科杂志,2014,3(6):357-359.

[8]曾国华,麦赞林,袁坚,等.MPCNL治疗上尿路结石:单中心10452例19年经验报告.中华泌尿外科杂志,2012,33(10):767-770.

[9]Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2cm: A systematic review and Meta-analysis. J Endourol, 2012,26(10):1257-1263.

[10]程跃,刘冠琳.输尿管软镜治疗鹿角形结石的发展与展望.微创泌尿外科杂志,2013,2(3):163-165.

[11]廖松柏,武英杰,于永刚.预置双穿刺径路技术在经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石中的应用.临床泌尿外科杂志,2015,30(9):823-827.

[12]周永,汤春波,齐勇.输尿管软镜处理肾结石术后结石残留的原因分析.中国微创外科杂志,2015,15(10):901-903.

[13]Sooriakumaran P, Kaba R, Andrews HO, et al. Evaluation of mechanisms of damage to flexible ureteroscopes and suggestions for ureteroscope preservation. Asian J Androl, 2005,7(4):433-438.

[14]Lai D, He Y, Dai Y, et al. Combined minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney. PLoS One, 2012,7(10):e48435.

[15]陈伟,汤春波,齐勇.二期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石.中国微创外科杂志,2015,15(12):1091-1093.

[16]刘迎,张轶庠,杨江根,等.经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石的研究.临床泌尿外科杂志,2011,26(4):278-282.

[17]容祖益,蓝志相,梁建波.半截石卧位一期腔内治疗同侧肾结石合并输尿管结石(附 30 例报告).中国内镜杂志,2014,20(4):437-439.

[18]胡卫国,唐宇哲,肖博,等.多镜联合一期治疗复杂性上尿路结石的疗效观察.临床泌尿外科杂志,2015,30(11):976-978.

[19]黎灿强,徐乐,邱敏捷,等.S.T.O.N.E.评分系统与经皮肾镜碎石术后并发症及结石清除状态的关系.现代泌尿外科杂志,2015,20(1):44-47.

[20]刘定益,俞家顺,王健,等.输尿管硬镜联合软镜钬激光治疗肾盂2～3 cm结石42例报告.中国微创外科杂志,2015,15(9):827-829.

Eliminating residual renal calculi after PCNL by percutaneous nephrolithotomy with retrograde flexible ureteroscopy in second stage

Huang Xiangjiang1Guo Jinan1Zhang Yixiang1Jiang Hongtao1Yang Jianggen1

(1Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020, China)

Corresponding author: Yang Jianggen, jianggeny@163.com

Objective: To investigate the efficiency and safety of percutaneous nephrolithotomy with retrograde flexible ureteroscopy in the treatment of residual renal calculi after PCNL in second stage. Methods: We retrospectively reviewed the cases undergoing second-stage percutaneous nephrolithotomy with retrograde flexible ureteroscopy between March 2013 and September 2016. The patients were placed in the Galdakao-modified Valdivia supine position. Two urologists manipulated nephroscopy and regtrograde flexible ureteroscopy respectively in the same time. Results: Thirty-six cases were investigated, and the residual calculi S.T.O.N.E. scores were 6.7 in average. The procedure lasted 26.3 min. The stone free rate was 94% (34/36) without significant complications. Conclusions: Treating residual renal calculi after PCNL by percutaneous nephrolithotomy with retrograde flexible ureteroscopy is feasible and safe. It can make full use of the advantage of different instruments.

kidney stone; flexible ureteroscopy; body position; percutaneous nephrolithotomy

杨江根， jianggeny@163.com

2016-10-09

R692

A

2095-5146(2016)06-343-04