腹腔镜模拟训练在外科医生腹腔镜培训的作用研究

韩毅力 姜永光

1首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科 100029 北京



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腹腔镜模拟训练在外科医生腹腔镜培训的作用研究

韩毅力1姜永光1

1首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科 100029 北京

目的：评估腹腔镜模拟训练在外科医生腹腔镜培训的价值。方法：对49名受训医师进行基本功训练，对夹持传递、图形裁剪和缝合打结三个方面进行考核，比较考核前后的成绩。结果：经过4周的培训，受训医师在夹持传递、图形裁剪和缝合打结三个方面成绩明显优于受训前，且差异有统计学意义。结论：腹腔镜模拟训练能提高腹腔镜手术操作者的基本技能，但考核标准仍需要完善。

腹腔镜；外科；培训；模拟技术；评估

近年来，随着内镜和腔镜技术的发展，手术科室全面微创化的趋势明显，开放手术在各手术科室手术所占比例显著下降。以我科为例，目前在二级以上的手术中，腔镜和内镜手术所占比例已经超过90%。目前，微创技术成为外科发展的主流趋势。在诸多微创技术当中，腹腔镜手术的开展对于外科发展可谓之革命性的，成为当前外科发展的研究热点[1]。

我院是全国较早开展腹腔镜手术的医院之一，是卫生部指定腔镜培训中心，每年承办10～12期短期腹腔镜培训班。培训班每期约10名学员，至今已有922名学员获得培训。在具体的教学实践中，培训模拟器的运用能够缩短腹腔镜手术的学习曲线，为初学者提供了良好的训练模型[2]。然而如何对受训者的训练效果进行评估尚无统一标准，相关报道也较少。我们应用模拟训练器对49名基层医师进行为期4周的腹腔镜模拟训练，对培训前后受训者水平进行评估，并进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年6月～2015年12月在我院参加腹腔镜培训的外科和妇产科医师共49名，均为基层医院医生，过去未直接参与过腹腔镜手术或参加过培训。

训练所用设备除了腹腔镜仪器设备及器械、高频电刀、全自动气腹机、模拟训练箱等手术必需设备之外，还有多种多媒体教学器材和手术现场转播设备，并设有训练操作间等。

1.2 培训方法

培训内容包括理论学习、基本技术训练和临床实践操作三部分。

1.2.1 理论学习 此部分内容主要通过PPT讲解，视频演示等方式来完成。主要讲解的内容包括：腹腔镜手术所需设备和器械及其使用要点和维护方法；腹腔镜手术常见入路的建立；各科常见手术的适应证、禁忌证；腹腔镜手术常见手术并发症以及处理方法等。这一部分由各相关科室主任完成讲解。

1.2.2 基本技术训练 腹腔镜的基本技术是在模拟人体腹腔的条件下，在监视器下完成相关手术操作，包括腹腔镜模拟基本操作和离体腹腔镜手术模型。我们依据现有研究[3]设计了拾豆训练、棋盘训练、走线训练、打结缝合训练以及剪切训练等基本操作训练。而离体腹腔镜手术模型的建立可以大大提高手术训练难度。如：将鸡肠模拟的尿道、猪肠模拟的膀胱用于训练尿道膀胱吻合和肾盂输尿管吻合等空腔脏器吻合技能；应用离体猪肾模拟肾部分切除手术训练实质脏器的缝合以及组织切割技术。

1.2.3 临床实践 这阶段训练主要由观摩手术和参与手术两部分组成，其目的是增加受训人员对腹腔镜手术的直接认识。受训者作为扶镜助手参与手术可以使他们更好的熟悉腹腔镜器械并且学习与术者配合的最佳方式。

1.3 训练时间安排

依照以上训练计划安排训练时间：①理论学习为期1周，培训时间为上午和下午分别4个学时。②基本技术训练为期2周，培训时间为上午和下午分别4个学时。③临床实践为期1周，具体按照各科室手术情况进行安排。

1.4 学习成果评估

腹腔镜手术的基本技术与传统的开放手术一样，包括夹持、切开、分离、缝合和打结等。因此我们对于其评估考核的内容也涵盖了以上各方面，主要包括：①拾豆。开始计时后，器械才可进入训练箱，应用分离钳和抓钳传递黄豆，以3 min内正确传递豆子的个数计算分数。②图形裁剪。应用剪刀和抓钳，裁剪纸张上的图形，外圈纸张只能有一个切口，记录所需时间。③缝合打结。缝合胶板，并完成一个外科结和单结，记录完成时间。

1.5 统计学方法

2 结果

49名受训医师均完成了腹腔镜微创技术的基本操作培训。培训4周后，受训者在3个模块测试中与训练前测试结果比较，差异有统计学意义。49名受训医师培训4周后夹区传递黄豆，剪切分离及缝合打结技术明显高于受训前(P<0.001)，尤其是对于缝合打结项目，水平提高尤其明显。研究显示：与训练前相比，经过基础培训的医师在腹腔镜基本操作水平明显提高，为临床工作的开展奠定基础(表1)。

表1 培训前后操作考核结果比较

3 讨论

不同于外科传统的开放手术，腹腔镜技术特有的放大效果使得外科手术能够实现精细化操作，但是这种优势是以维度下降(即由三维变成二维空间)和手部的触觉丢失为代价建立的，这反而可能成为手术并发症，尤其是危重并发症风险升高的原因之一。因此外科医师腹腔镜手术的规范化培训显得尤为重要[4]。

目前受训医师在受训前，普遍对腹腔镜不甚了解。主要存在的问题包括：①不同于传统开放手术的解剖学变化；②器械使用的不熟练；③距离感的变化；④操作技术的改变；⑤触觉的丧失。这些问题阻碍了腹腔镜在基层的推广应用，而培训的目的就是逐步解决这几个常见问题。

我们培训内容的设计主要是基于腹腔镜的手术特点，目的是尽可能模拟腹腔镜的手术过程。尽管模拟手术不能完全代表手术全过程，但也能够在一定程度上让受训者完成开放手术向腔镜手术的过渡。

同开放手术一样，腔镜手术基本功也包括着夹持、切开、分离、缝合和打结等操作。这些基本功的训练可以有效减少手术并发症的发生。同时在推广腹腔镜手术的早期，基本功训练可以缩短手术时间，提高术者自信心和缩短学习曲线。因此我们设计的考核项目，涵盖了这几方面内容。研究结果显示：在传递黄豆、裁剪图形和缝合打结三个方面，受训医师的技术都有不同程度的提高，这说明了训练的有效性。

目前业界对于腹腔镜技术的考核标准存在争议。我们将考核重点集中在完成操作的速度[5]，但有些专家认为精确度也应该列在考核范围内[6]，也就是从速度和精确度两方面评估培训成果。因此我们的考核内容仍需要进一步调整。

据不完全统计，受训者对规范化腹腔镜培训的效果普遍满意。受训医师的双手协调度、掌握位置的纵深感都得到明显提高。培训有效地缩短了受训医师的学习曲线；为学员下一步去临床上成功配合开展腹腔镜手术奠定了坚实的基础。因此，腹腔镜操作模拟培训系统在微创外科教学领域发挥着不可或缺的作用[7]。

严格意义来说，完整的腹腔镜培训应当是分级完成的，我们的培训只是完成了基本功的训练。国外的培训除基本功训练外，还包括动物和尸体的体内手术模拟，软件手术模拟以及临床手术操作[8]，但是由于种种条件限制，目前在我国推广还比较难。所以如何在现实条件下深入的进行腹腔镜技术培训，仍需要进一步探讨。

综上所述，对外科医师开展腹腔镜手术前进行基本技能培训，可以使他们及时掌握所需操作手法和技能，缩短腔镜手术学习周期，提高技术水平，减少手术并发风险，从而加强基层医院医疗技术储备。

[1]黄志强.外科微创化:21世纪外科的趋向.解放军医学杂志,2002,27(2):95-97.

[2]Derossis AM, Fried GM, Abrahamowicz M, et al. Development of a model for training and evaluation of laparoscopic skills. Am J Surg, 1998,175(6):482-487.

[3]Scott DJ, Young WN, Tesfay ST, et al. Laparoscopic skills training. Am J Surg, 2001,182(2):137-142.

[4]Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M, et al. Modtular training for residents with no prior experience with open pelvic surgery in endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Eur Urol,2006,49(3):491-498.

[5]Villegas L, Schneider BE, Callery MP, et al. Laparoscopic skills training. Surg Endosc, 2003,17(12):1879-1888.

[6]Smith CD, Farrell TM, McNatt SS, et al. Assessing laparoscopic manipulative skills. Am J Surg, 2001,181(6):547-550.

[7]王丹,罗良平.腹腔镜操作虚拟培训系统在临床教学中的应用.学科与人才,2011,32(7):121-122.

[8]Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg, 2004,91(12):1549-1558.

The role of laparoscopic simulation training in laparoscopic operative teaching for surgeon

Han Yili1Jiang Yongguang1

(1Department of Urology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China)

Corresponding author: Jiang Yongguang, jyg-azyy@sohu.com

Objective: To evaluate the value of laparoscopic simulation training in laparoscopic teaching. Methods: Forty-nine surgeons were trained on laparoscopic basic skills. The ability of clamping, transmission, pattern cutting and stitching was assessed and the results were compared before and after training. Results: The basic skills of trainees were significantly improved after training for 4 weeks. Conclusions: Laparoscopic simulated training can improve the basic skills of surgeon, but the evaluation criteria still need to be improved.

laparoscopy; surgery; training; simulation technology; evaluation

姜永光，jyg-azyy@sohu.com

2016-06-27

R69

A

2095-5146(2016)06-382-03