直出光源绿激光手术系统在尿道狭窄治疗中的临床应用

孙凤岭 贾卓敏△ 艾星 腾竞飞 关亚伟 高峰

1中国人民解放军陆军总医院泌尿外科 100700 北京



论 著

直出光源绿激光手术系统在尿道狭窄治疗中的临床应用

孙凤岭1贾卓敏1△艾星1腾竞飞1关亚伟1高峰1

1中国人民解放军陆军总医院泌尿外科 100700 北京

目的：探讨直出光源绿激光手术系统在尿道狭窄治疗中的安全有效性。方法：对25例尿道狭窄的患者应用直出绿激光光纤行经尿道尿道狭窄内切开及瘢痕汽化切除术进行回顾分析。对手术时间、术后留置导尿时间、并发症、最大尿流率、剩余尿等指标进行评价。结果：25例均顺利完成手术，手术时间10～30 min，平均(21.44±6.07)min；术中出血量为：5～10 ml。住院时间为5～7 d。术后拔管后最大尿流率由(5.82±2.45)提高到(16.84±4.23)ml/s，剩余尿由(350.54±42.76)ml降至(24.54±8.72)ml，手术前后均差异有统计学意义(P<0.01)。结论：直出光源绿激光手术治疗系统治疗尿道狭窄具有微创、出血少，术后恢复快、并发症少、复发少的特点，是尿道狭窄治疗手术方式的一个较好选择。

直出绿源激光手术；尿道狭窄

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，因其解剖部位的特殊性及病因的多样性，临床处理较为棘手，随着近年来尿道手术技术的不断完善，新技术的不断出现，使经尿道腔内治疗成为治疗尿道狭窄的主要方法。由于绿激光手术治疗系统具有出血少，汽化效果好的特点，尤其直出光源光纤的应用，可以在直视下汽化切除狭窄组织，具有精准、微创的特点。2013年10月～2015年6月，我们应用瑞尔通绿激光手术系统直出光源方式，行经尿道尿道狭窄内切开及瘢痕汽化切除术，取得良好手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

应用直出绿激光光纤行经尿道尿道狭窄内切开及瘢痕汽化切除术的25例男性患者，年龄25～65岁，平均(41.28±9.74)岁。病程4～45个月。主要症状：排尿费劲，尿线细，尿潴留。其中3例合并膀胱结石，4例行因尿道闭锁行膀胱造瘘。所有患者术前均行尿流率、静脉肾盂造影(IVP)、泌尿系超声、尿道造影等检查，评估尿道狭窄长度及并发症。其中前尿道狭窄12例，后尿道狭窄13例，狭窄长度<1 cm者11例，狭窄长度<1.5 cm者9例，1.5～2.0 cm者5例，此5例均为后尿道狭窄。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备 采用瑞尔通公司的高功率绿激光手术系统，最大功率160 W，术中使用功率20～50 W，冲洗液为0.9%的生理盐水，采用配套的奥林巴斯镜鞘系统，配有入出水导流通道。

1.2.2 手术方法 麻醉方式采用椎管内麻醉，手术体位取截石位，常规消毒并铺无菌巾。对于尿道不完全闭锁的患者，先在膀胱镜或者输尿管镜直视下找到尿道狭窄段的孔洞，应用F5或F3输尿管导管，穿过孔洞进入膀胱，观察导管末端有尿液滴出确认导管经孔洞可以进入膀胱，遂拔除输尿管导管，将超滑导丝经孔洞置入膀胱，作为手术指引。更换F24奥林巴斯操作镜，经尿道进入至狭窄段，置入一次性直出绿激光光纤，将激光功率调整至40 W，采用快速点击脚踏的方式，先行将狭窄孔洞汽化逐步扩大孔洞直径，随着远端孔洞直径的增加，激光逐步汽化扩大狭窄段直径，沿狭窄段周边汽化切除瘢痕组织，增宽尿道，直至F24操作镜可以通过狭窄段进入膀胱。如果尿道闭锁，则采用一端经耻骨上膀胱造瘘口处置入尿道探子，将尿道探子置入到狭窄段的近端，另一端经尿道置入F24奥林巴斯操作镜，助手经直肠置入手指探查尿道探子，将尿道探子托起置入操作镜的视野内，应用直出光光纤，先将通道打开一个孔洞，可以放入导丝作为导引，再应用直出光源绿激光逐步打开狭窄段，汽化切除瘢痕组织，增宽尿道。最后留置F18双腔硅胶尿管。尿管留置4周。

对于合并有膀胱结石的患者，在打通尿道狭窄段后更换膀胱镜，置入钬激光，将结石逐步击碎，冲洗出结石后再留置双腔尿管。

1.3 观察指标

观察拔除尿管后的最大尿流率(Qmax)以及拔管后3、6个月的Qmax，膀胱剩余尿量(PVR)的变化情况，统计术中出血，术后尿失禁、尿道再狭窄的发生率。采用Excel统计软件，均数比较采用t检验，设定P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组25例病例术前Qmax为(5.82±2.45)ml/s，PVR为(350.54±42.76)ml，25例患者均顺利完成手术，无中转开放手术，手术时间为10～30 min，平均(21.44±6.07)min；术中出血量为5～10 ml。住院时间为5～7 d。术后4周拔除导尿管，拔管后患者排尿通畅，尿线增粗，Qmax为(16.84±4.23)ml/s，PVR为(24.54±8.72)ml，Qmax及PVR变化情况详见表1。25例均获随访，随访时间12～32个月，无尿失禁病例，3例术后出现再狭窄，均给予尿道扩张，前3次为每周一次，再3次为每半月一次，再3次为每月一次，经给予5～8次尿道扩张后，尿流率恢复至手术拔管后水平。

表1 手术前后Qmax、PVR的比较

与术前相比，手术拔管后、手术拔管后3个月、手术拔管后6个月指标差异有统计学意义。

3 讨论

尿道狭窄是泌尿外科常见的疾病，其临床表现主要为尿线变细、尿线分叉、排尿不畅甚至尿潴留。病因很多，有骨盆骨折、尿道炎症、尿道损伤、前列腺电切术后等[1]。治疗尿道狭窄的方法也很多，传统方式有定期尿道扩张、开放手术。尿道扩张是对早期、轻度尿道狭窄治疗的首选方法[2]，而开放手术创伤较大、出血较多，吻合面以瘢痕修复为主，复发率较高，且容易引起尿瘘、勃起功能障碍等。随着泌尿外科经尿道腔内治疗技术的不断进步，腔内技术因为相对于开放手术创伤小，患者容易接受[3]。对于小于1.5 cm的尿道狭窄，开始应用经尿道尿道狭窄内切开的方式进行治疗，取得了较好的疗效。但该方法易引起出血、尿道损伤，术后狭窄复发率较高[4]。经尿道电切术能充分切除瘢痕组织，但其热损伤大，也易损伤尿道及正常组织。随着近年来各种激光技术在泌尿外科广泛使用，为激光手术治疗尿道狭窄提供了条件。

绿激光是近10年应用于临床的一项新技术，它采用波长532 nm的磷酸钛氧钾( KTP) 激光汽化组织[5]，分为侧光源和直光源两种激光发出方式，波长532 nm的绿激光可以被组织中的血红蛋白选择性吸收，而对水相对不吸收，因而可高选择汽化尿道瘢痕组织，降低了术后瘢痕形成及尿道扩张的次数。而其光凝作用止血效果极佳，术中出血很少，这样就给术者提供了一个无血的视野。同时，由于其冲洗液使用生理盐水，大大减少了电切综合征的发病概率[6]。另外绿激光对组织的穿透浅，功率在120 W时其穿透深度只有2 mm，而在尿道狭窄手术中功率设定在30～50 W，其穿透深度更浅，可有效减少尿瘘的发生。

刘晓龙等[7]通过应用侧出光绿激光光纤行经尿道绿激光瘢痕汽化，与尿道狭窄内切开及电切术治疗尿道狭窄的进行了疗效比较，认为经尿道绿激光瘢痕汽化优于尿道狭窄内切开及电切术治疗尿道狭窄。我们的研究采用直出绿激光光纤，与侧出绿激光光纤相比，其激光发出方向与尿道长轴相同，具有直接沿孔洞周边纵行汽化瘢痕的效果，不需先通过孔洞扩张将侧出光光纤置入孔洞内，再垂直汽化孔洞周围瘢痕，降低手术风险，而且因为直出激光不与尿道侧壁接触，进一步降低尿道穿孔风险，降低尿瘘的发生。通过25例手术体验，我们认为：①尿道狭窄孔洞的寻找至关重要。我们采用输尿管镜或膀胱镜在直视下寻找，通过先行应用输尿管导管进行试探，如通过后导管内有尿液滴出，认为孔洞为正确通道，如无尿液滴出可能为假道。再行更换超滑导丝，因超滑导丝本身具备良好的钻孔及润滑性，且前端较软，进入膀胱后会自然卷曲，不易损伤膀胱黏膜。另外超滑导丝为金属材质，在绿激光作用下不易损坏断裂。对于尿道完全闭锁的病例，通过类似于尿道会师的方式精确对位狭窄段位置，为手术创造条件。②绿激光的功率不宜过高。因尿道较薄，狭窄部位复杂，我们将激光功率控制在20～50 W，一般采用40 W功率汽化，20 W功率止血。而且激光为点击式发射，降低激光射程，减少副损伤。③术中狭窄段扩张后，F24镜鞘可顺利通过即可，减少对尿道侧壁的损伤。④术后留置F18硅胶尿管，其一因为硅胶尿管具有较好的组织相容性，减少术后尿道瘢痕形成风险，其二使尿道与尿管间不完全包裹，具有一定缝隙，可使尿道分泌物有排出空间，降低术后尿道感染风险。

综上所述，我们认为直出绿激光光纤行经尿道尿道狭窄内切开及瘢痕汽化切除术，具有安全有效、微创、出血少、术后恢复快、并发症少、复发少的特点，是治疗尿道狭窄一种较好的手术方式。

[1]胡森,曾晓勇.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄原因分析及防治.微创泌尿外科杂志,2014,3(2):118-119.

[2]彭波.尿道下裂术后尿道狭窄24例治疗的体会.当代医学,2010,16(7):62-63.

[3]袁平成,陈小刚,桂定文,等.输尿管镜在尿道狭窄与闭锁中的临床应用总结.微创泌尿外科杂志,2015,4(2):81-83.

[4]陈书奎,杨登科.男性尿道狭窄微创治疗进展.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2008,2(3):61-63.

[5]Aho TF, Gilling PJ. Current techniques for laser prostatectomy--PVP and HoLEP. Arch Esp Urol, 2008,61(9):1005-1113.

[6]Son H, Song SH, Paick JS. Current laser treatments for benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol, 2010,51(11):737-744.

[7]刘晓龙,单玉喜,阳东荣.经尿道绿激光瘢痕汽化与尿道狭窄内切开及电切术治疗尿道狭窄的疗效比较.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(4):316-318.

Evaluation of End fire greenlight high performance system laser in the treatment of urethral stricture

Sun Fengling1Jia Zhuomin1AI Xing1Teng Jingfei1Guan Yawei1Gao Feng1

(1Department of Urology, PLA General Hospital, Beijing 100700, China)

Corresponding author: Ai Xing, aixing0007@163.com

Objective: To evaluate the safety and efficacy of End fire greenlight high performance system (HPS) laser in the treatment of urethral stricture. Methods: Twenty-five cases underwent endoscopic urethrotomy and scar vaporization by End fire greenlight laser HPS. The clinical data of all the 25 patients were collected and analyzed, including operational time, operative bleeding volume, time of indwelling catheter after operation, complications after operation, urine flow rate (Qmax) and residual urine(RUV). Results: All operations were performed successfully. The average time of operation and operative bleeding volume was (21.44±6.07) min and (5-10) mL, respectively. Qmaxwas greatly improved from (5.82±2.45) mL/s to (16.84±4.23) mL/s after catheter removal, and RUV was greatly reduced from (350.54±42.76) mL to (24.54±8.72) mL/s (P<0.01). Conclusions: End fire greenlight laser HPS is a good choice in the treatment of urethral stricture because of the minimal invasion, little bleeding and complications, quick recovery and low recurrence.

End fire greenlight laser; urethral stricture

艾星，aixing0007@163.com

2016-08-15

R695

A

2095-5146(2016)06-361-03

中国人民解放军陆军总医院创新培育基金(2015-LC-13)

△共同第一作者