腹腔镜精索静脉高位结扎术致生殖股神经损伤(附4例报告)

崔志刚 刘刚 朝鲁 刘小勇 陈锐 宋笑童 刘淳

1中国人民解放军第306医院泌尿外科 100101 北京



论 著

腹腔镜精索静脉高位结扎术致生殖股神经损伤(附4例报告)

崔志刚1刘刚1朝鲁1刘小勇1陈锐1宋笑童1刘淳1

1中国人民解放军第306医院泌尿外科 100101 北京

目的：探讨腹腔镜精索静脉高位结扎术并发生殖股神经损伤的原因及防治方法。方法：腹腔镜精索静脉高位结扎手术均采用气管插管全麻，经腹腔径路，三孔法建立操作通道。结果：4例术后出现不同程度生殖股神经损伤，术后随访3～10个月。主要表现为大腿内侧皮肤麻木、疼痛，提睾反射减弱等，给予观察及营养神经药物治疗症状逐渐消失。结论：腹腔镜精索静脉高位结扎术术中操作不当易造成生殖股神经损伤，术后应用营养神经药物有一定的治疗作用。

精索静脉曲张；腹腔镜；精索静脉高位结扎术；生殖股神经

精索静脉曲张是临床常见病，随着腹腔镜技术的普及，应用腹腔镜精索静脉高位结扎术受到广泛重视，已成为治疗静脉曲张的重要手术方法。2009年8月～2014年12月我们行腹腔镜下双侧精索静脉高位结扎术103例，其中4例出现不同程度的生殖股神经损伤并发症，通过复习文献，总结腹腔镜精索静脉高位结扎术致生殖股神经损伤的原因、临床表现、治疗和预后，并提出预防及处理措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组4例8侧，年龄20～27岁，平均22岁。病程8个月～3年，均为双侧，左侧精索静脉曲张Ⅲ度3例，Ⅱ度1例；右侧Ⅲ度1例，Ⅱ度3例。以睾丸坠胀、疼痛和不适就诊，体检：阴囊可见并触及迂曲或成团状的曲张静脉，平卧减轻或消失。彩色多普勒检查示血管内径0.2～0.4 cm，均有血液返流信号，均排除继发性精索静脉曲张。

1.2 手术方法

气管插管全麻，经腹腔通路，取头低足高约20°位，取脐下弧形切口约1 cm，用巾钳提拉切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至1.862 kPa(14 mm Hg)后拔出气腹针，穿入10 mm Trocar，置30°腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下于右侧麦氏点(左侧反麦氏点)分别穿刺5 mm或10 mm Trocar建立操作通道。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口3～5 cm处沿精索血管表面用单极电钩或剪刀“T”形切开侧腹膜2～3 cm，游离精索血管约2 cm，早期我们将精索血管用2个钛夹夹闭，后期改为4号丝线双重结扎血管，结扎线之间血管可不剪断，将剪开的腹膜拉拢覆盖精索血管无须缝合，同法处理对侧。

2 结果

4例术中均使用单极电钩分离后腹膜及游离精索，术后出现不同程度生殖股神经的损伤。1例为左侧，3例为右侧，主要临床表现为术中电凝时突然出现腰大肌痉挛，同侧大腿肌肉收缩，术后一侧大腿内侧皮肤麻木和疼痛不适，睾丸持续性疼痛及提睾肌反射减弱或消失。1例给予营养神经药物治疗症状减轻，另3例未特殊处理，出院后随访3～12个月症状逐渐消失。

3 讨论

腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张具有创伤小、康复快、效果好、疗效确切、并发症少等优点，对双侧精索静脉曲张及开放手术后复发的患者尤有临床价值[1, 2]。但对于有腹盆腔手术致广泛腹腔粘连和腹腔感染患者应列为禁忌。术后常见并发症有阴囊、腹壁皮下气肿，阴囊坠胀和疼痛，睾丸鞘膜积液等[3, 4]。如术中操作不当很有可能并发生殖股神经损伤，应引起高度重视。

全面了解生殖股神经的解剖位置、走行及功能对泌尿外科的临床实践十分重要。生殖股神经由L1～2神经根发出，在L3～4水平穿出腰大肌，经髂总动脉外、输尿管后侧分为股支和生殖支。生殖支是混合神经，经髂外动脉外侧下降，发分支支配腰大肌，主干下降经腹股沟腹环，绕腹壁下动脉外侧进入腹股沟管，与精索伴行，分布于睾丸引带、提睾肌、睾丸鞘膜及阴囊皮肤。股支为感觉神经，沿髂外动脉下降，经腹股沟韧带深面进入血管间隙，沿股动脉外侧到股部，经过股动脉前壁穿出阔筋膜或卵圆窝，成为皮神经，分布大腿内侧和股三角区的皮肤[5, 6]。生殖股神经的主要功能是完成提睾反射和睾丸的感觉传入[7]。有研究报道，生殖股神经与隐睾症、慢性前列腺炎、会阴牵涉痛、顽固性睾丸疼痛等疾病关系密切[8]。临床上在行腹股沟区手术时我们十分注重对血管和输精管的保护，往往忽略了对生殖股神经的保护，以致引起术后腹股沟区和阴囊部位疼痛。我们认为腹腔镜下精索静脉高位结扎术致生殖股神经损伤的可能原因有：①初期手术我们使用单极电钩操作，打开后腹膜时电凝强度过大，热传导致热损伤；②抓钳钳夹过多后腹膜、腹膜后组织牵拉过度致机械损伤和神经激惹；③精索与腰大肌之间游离不彻底，精索血管集束结扎，上钛夹损伤；④结扎、夹闭精索血管位置距离内环口过近；⑤生殖股神经解剖变异，其走行与精索静脉紧密相邻。根据生殖股神经损伤程度不同其主要临床表现不同，常见临床特征有：术中瞬时损伤时出现腰大肌的痉挛，下肢屈曲；术后腹股沟下方与股三角上方之间皮肤感觉麻木、持续性疼痛；睾丸慢性持续性疼痛；提睾反射迟钝或消失等。对损伤轻的患者不用特殊处理，术后4周左右症状多可自行缓解，对于症状较重，自行无法恢复的患者，给予神经营养药物对损伤有一定治疗作用。有研究认为，对于生殖股神经的损伤导致睾丸持续疼痛明显患者可适当给予消炎镇痛药物治疗，如仍无效可考虑行生殖股神经切断手术[9, 10]。

总之，腹腔镜精索静脉高位结扎术具有微创、痛苦小、恢复快优点，适应于双侧精索静脉曲张，术中应熟悉生殖股神经的解剖位置和走行，打开后腹膜时尽可能不用电凝，游离精索要彻底，结扎精索静脉位置距离内环口位置适宜，尽可能用丝线结扎，可以有效避免生殖股神经损伤的发生。

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Genitofemoral nerves injury in laparoscopic varicocele ligation (Report of 4 cases)

Cui Zhigang1Liu Gang1Cao Lu1Liu Xiaoyong1Chen Rui1Song Xiaotong1Liu Chun1

(1Department of Urology, the 306 Hospital of PLA, Beijing 100101, China) Corresponding author: Cui Zhigang, czg306@163.com

Objective: To discuss the measures to avoid the genitofemoral nerves injury in laparoscopic varicocele ligation. Methods: All patients received laparoscopic varicocele ligation through transperitoneal approach with Triport technology. Results: The genitofemoral nerves injury occurred in 4 cases with different degrees, and followed up for 3-10 months after operation. The main clinical features include numbness, pain in inner thigh skin and abated cremasteric reflex. The symptoms disappeared gradually though observation and neural nutrition medicine. Conclusions: Improper opertion caused the genitofemoral nerves injury, and neural nutrition medicine is an effective way to treat it after operation.

varicocele; laparoscopy; varicocele ligation; genitofemoral nerve

崔志刚，czg306@163.com

2016-09-17

R697

A

2095-5146(2016)06-329-02