反复感染为首发症状的儿童白血病1例

马伏英，崔晓莉，马佳佳，袁海莲，苗丽霞，孙岩峰，刘秋玲



反复感染为首发症状的儿童白血病1例

马伏英1，崔晓莉1，马佳佳1，袁海莲2，苗丽霞2，孙岩峰2，刘秋玲2

感染；儿童；白血症

1　病例报告

患儿，男，6岁，2008-04-04因为发热、右下腹痛，普外科诊断为急性阑尾炎第1次收住我院，行阑尾切除术，术后发热，体温难控制，血象WBC波动在18.56～22.55G/L，N84.5%～89.2%，HGB87～109g/L，血小板正常，给予静滴罗氏芬治疗，住院10d痊愈出院。

2008-05-06，因为发热、腮腺肿大，第2次住我院儿科，诊断为急性化脓性腮腺炎，感染难控制，给予美罗培南、罗氏芬治疗，感染控制不理想，5月23日全身出现丘疹、红斑、脓胞等皮损，白细胞25.25G/L，N87.5%，血培养阴性，考虑为血行播散后引起败血症，静脉输注大剂量丙种球蛋白等支持对症处理，腮腺肿大逐渐消退，体温下降，体温正常后用药15d后停药，多次白细胞分类检查无异常,出院时血象恢复正常，出院诊断急性化脓性腮腺炎、败血症、蜂窝织炎6月3日痊愈出院。

2008-06-17再次发热，血象高白细胞22.6G/L，N89.3%，第3次住院儿科，6月23日患儿出现全身散在红色包块、结节、红斑等皮损，6月24日查T、B细胞亚群：T淋巴细胞(CD3+)：57%(56%～68%)；辅助/诱导性淋巴细胞(CD3+CD4+)：24%(29%～40%)；CD3+CD4+和CD3+CD8+比值：1.00(1.1～2.0)；自然杀伤性淋巴细胞(CD16+/56+)：3%(9%～19%)，细胞免疫：NK细胞明显降低，是正常的1/3；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均未见异常；血沉：80mm/h，自身抗体谱，血培养等检查无异常，6月24日加用万古霉素及甲强治疗，次日体温下降，皮损好转，6月27日部分脓疱出现破溃，随后逐渐痊愈，7月1日停甲泼尼龙改口服泼尼松，20mg/次，2/d，4次血培养均为阴性，多次复查血常规白细胞均偏高。请北京儿童医院、空军总医院等多位专家会诊，最后诊断脓毒症、Still病，先后给予美罗培南、万古霉素，并再次给以大剂量丙种球蛋白等支持治疗，感染控制，复查血象恢复正常， 7月1日痊愈出院。

2008-09-01第4次因发热住院。入院查体：神清，精神差，面色及口唇苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，双下肢皮肤黏膜均可见数个大小不等瘀斑，大的约1.5cm×1.5cm～0.5cm×0.3cm，压之不退色，腹软，肝、脾肋下均2.5cm，质软，无压痛。血常规：白细胞29.9G/L，白细胞分类发现原始幼稚细胞66%，考虑白血病，次日家长要求转院至儿童医院进一步治疗，经骨髓细胞学检查确诊为急性白血病，睾丸白血病，住院不到1周死亡。

2008-09-01北京儿童医院血常规：白细胞299.8G/L，红细胞1.91T/L，血小板77G/L，血红蛋白72g/L，C反应蛋白160mg/L，淋巴10%，嗜中性24%。睾丸超声示：左睾丸1.4cm×1.2cm，附睾头1.1cm×1.1cm，体厚0.7cm，左侧精索末端肿胀，1.1cm，鞘膜厚0.26cm，左侧睾丸及附睾血供增多。右睾丸1.1cm×1.1cm，实质回声均匀，血供未见异常。印象：左侧附睾睾丸炎。

胸部X线片示：两肺纹理粗多、模糊，右下肺可见大片状阴影。印象：肺炎。

2008-09-03北京儿童医院骨髓细胞学检查：骨髓增生明显活跃；粒系原始及早幼粒细胞增高共占86.5%，其他各阶段细胞构成比减低；偶见有核细胞，粒红比值异常增高；未见巨核细胞，血小板偶见；可见少量原幼单核细胞占2.5%。检验诊断：AML-M2骨髓象。

2　讨　　论

2.1讨论要点本例患儿多次因为发热、白细胞增高、皮损、感染住院治疗，且感染越来越严重，感染控制难度大，抗感染药物逐步升级。说明患儿有几种情况：一是免疫方面有问题，体液免疫或细胞免疫有问题，检查发现细胞免疫异常；二是可能存在免疫紊乱，免疫功能差；三是某种严重疾病前的免疫紊乱期，该患儿第4次住院白细胞分类才发现有幼稚细胞，考虑白血病，说明在白血病明确诊断前期患儿免疫已出现问题。

患儿白细胞及中性粒细胞分类多次升高，CRP升高明显，多次在150mg/L以上，说明患儿疾病严重，CRP升高并不是仅仅说明是细菌感染，主要说明疾病比较严重，与疾病的严重程度有关。

患儿第1次因为发热、血象高，急性右下腹疼痛，考虑急性阑尾炎，术后发热，刀口痊愈延缓，尽管阑尾炎病理检查无异常，回顾病史仍不能完全排除白血病细胞阑尾浸润的可能。第2次住院诊断急性化脓性腮腺炎，尽管应用抗菌药物痊愈，回顾该病例，是否是白血病细胞腮腺浸润？

发热、皮损、白细胞升高、关节痛等为主要临床表现的Still病与Sweet综合征极为相似，根据皮损的红斑形态及病理检查不同才能将两者区分开来。病因未明，也可发生于白血病、血液病、骨髓增生异常综合征、肿瘤前或后，可能与异常的血液细胞、肿瘤细胞抗原诱发的免疫反应有关，糖皮质激素有效，该患儿发病时难控制皮损和发热，加用甲强治疗后病情才好转，故不能排除此种可能。皮损病理检查是Sweet综合征确诊的依据。有报道Sweet综合征与血液病及恶性疾病相并发，应该注意收集隐匿的恶性肿瘤证据，10%～15%的Sweet综合征发生于恶性肿瘤[1]。

白血病易与Sweet综合征并发称为白血病副瘤综合征，白血病细胞与骨髓外浸润无关的临床表现或综合征称为白血病副瘤综合征，临床上特别容易误诊。白血病副瘤综合征常见以下几种：(1)Sweet综合征，其中造血系恶性肿瘤占85%，实体瘤占15%，在白血病中，Sweet综合征发病率约占10%，可能是白血病细胞抗原在皮肤沉积所致。(2)坏疽性脓皮病(pyodermagangrenosum，PG)，50%～80%发生于全身疾病，仅少数与血液病有关，最常见的是急性髓性白血病(acutemyeloidleukemia,AML)，慢性粒细胞白血病(chronicmyelocyticleukemia,CML)，急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)也可发生，PG多发生于白血病前或初期或发生于白血病1年内。(3)关节炎，儿童白血病多见，常为渗出性关节炎，为一过性。(4)血管炎综合征(vasculitissyndrome,VS)，已知多种白血病均可发生VS，VS可发生于白血病的前或后不定。

2.2专家点评刘秋玲(武警总医院儿科，主任医师)：白血病的主要症状为感染、发热、出血、贫血，是一组异质性恶性克隆性疾病，系造血干细胞或祖细胞突变引起的造血系统恶性肿瘤。

大多数病例有白血病的临床表现，血象或骨髓象的异常改变，诊断容易，但少数病例仅表现为局部脏器受累而白血病的表现并不明显，特别是缺乏血象和骨髓的异常表现，则经常造成误诊。如该病例，多次检查白细胞分类，无异常发现。白血病的诊断目前主要依靠MICM(形态学(M)，免疫学(I)， 遗传学(C)， 分子生物学(M))进行诊断分型、治疗方案选择、预后评估等[1,2]。各种感染、肿瘤等有时可以诱发类白血病反应，血象和骨髓象可与白血病相混淆，但治疗和转归明显不同，临床上应注意鉴别。

赵杰(北京航天中心医院血液科，主任医师)：该患儿多次检查除白细胞升高外，仅仅表现为红系轻度受累，并不伴有肝脾淋巴结肿大，也不伴有出血等临床表现，所以误导临床医生，因为严重感染时轻度贫血临床上也常见。患儿最后一次检查才表现为三系均受累，末梢血中检查出幼稚细胞才得以明确诊断。睾丸白血病可无症状，白细胞明显增高的白血病或ALL患者易于发生。该患儿出现高白细胞血症，可引起高黏滞综合征，出现因肺栓塞引起的呼吸急促或脑栓塞引起的抽搐，预后极差。

总的来说，该患儿多次感染，多脏器受累，出现皮损，病程长达5个月。临床上遇到这种患儿，即使末梢血白细胞分类无异常，也要尽早、多次进行骨髓细胞学检查，考虑是否合并恶性疾病的可能，排除或早期明确诊断白血病。

[1]潘峻，陈猛，张丽.高危急性髓系白血病诊疗进展：第55届美国血液学会年会报道[J].白血病·淋巴瘤，2014，23(3)：129-132.

[2]胡亚美，江载芳，申昆玲，等. 诸福棠实用儿科学[M]. 8版. 北京:人民卫生出版社，2015:2361-2365.

(2015-01-25收稿2015-11-20修回)

(责任编辑梁秋野)

马伏英，博士，副主任医师

100039北京，武警总医院：1.感染性疾病科，2.儿科

刘秋玲，E-mail:wj670@vip.sina.com

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