APP下载

腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗膀胱输尿管反流的疗效分析

2016-03-14滕竞飞胡啸天贾卓敏关亚伟

武警医学 2016年2期
关键词:反流输尿管膀胱

滕竞飞,胡啸天,艾 星,贾卓敏,关亚伟,高 峰



腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗膀胱输尿管反流的疗效分析

滕竞飞1,胡啸天2,艾星1,贾卓敏1,关亚伟1,高峰1

目的探讨腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)的手术技巧与临床疗效。方法2010-01至2014-06,北京军区总医院共收治膀胱输尿管反流9例,其中男4例,女5例,年龄16~43岁,平均(27.0±3.2)岁。所有患者均为单侧病变,3例为原发性反流,6例为继发性反流。所有患者均按照膀胱外黏膜下隧道法行腹腔镜输尿管膀胱再植术,术后随访。结果9例手术均获成功,无中转开放。手术持续时间70~180min,平均(117±27.5)min。术中出血量为20~60ml,平均(36±12.4)ml。术后住院时间为4~9d,平均(6.3±2.1)d。所有患者均无漏尿,1例术后发生膀胱痉挛,余患者无并发症。所有患者均获随访,随访时间9~36个月。术后3个月排泄性膀胱尿道造影提示Ⅰ级反流2例,术后半年Ⅰ级反流1例。术后所有患者输尿管、肾盂扩张情况均无进行性加重。结论腹腔镜输尿管膀胱再植术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势,是治疗VUR可选择的微创方法,具有较高的临床应用价值。

腹腔镜;输尿管膀胱再植术;膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)是指尿液从膀胱内逆流至上尿路,多由输尿管膀胱连接部抗反流机制缺陷或膀胱逼尿肌压力过高造成。治疗VUR的主要目的是预防逆行性感染及反流性肾病。轻度反流有自发性消退趋势,而高级别反流需要手术治疗。目前开放输尿管膀胱再植术(openureteralreimplantation,OUR)仍是治疗VUR的金标准,手术成功率可达92%~98%[1]。然而,开放手术存在创伤大、术后并发症多等不足[2]。随着腹腔镜技术的成熟,腹腔镜输尿管膀胱再植术(laparoscopicureteralreimplantation,LUR)已开始逐步取代开放手术[3]。2010-01至2014-06,北京军区总医院泌尿外科共收治9例VUR患者,均行经腹途径LUR,效果良好。

1 对象与方法

1.1对象9例中,男4例,女5例。年龄16~43岁,平均(27±3.2)岁。均为单侧VUR。3例为原发性VUR,4例为输尿管口囊肿电切术后出现VUR,2例为输尿管末端结石伴狭窄行钬激光切开+碎石术后出现VUR。均经排泄性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram,VCUG)确诊,术前行泌尿系超声检查明确肾积水及输尿管扩张程度,行尿动力学检查排除下尿路梗阻、神经源性膀胱等疾病。根据国际反流研究委员会五级分类系统将VUR分为Ⅴ级,其中Ⅱ级2例,Ⅲ级3例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例。排除标准:神经源性膀胱、梗阻性巨输尿管症、后尿道瓣膜、异位输尿管开口。

1.2手术方法全麻后取仰卧位,头低脚高,垫高臀部。于脐下缘做1cm长横行切口,刺入气腹针,建立CO2气腹,维持气腹压力为12~15mmHg,气腹满意后置入10mm穿刺套管,放置腹腔镜,观察有无脏器损伤。直视下分别于脐下两横指两侧腹直肌外侧缘处置入5mm穿刺套管,放置操作器械。沿结肠旁沟纵行切开后腹膜,于髂血管周围找到输尿管并向远端游离至输尿管膀胱交界处,注意保护输尿管血供。在输尿管末端前壁缝合1针,标记输尿管方向,在靠近膀胱壁处用Hem-o-Lok夹闭并剪断输尿管。充盈膀胱,于膀胱侧后壁做3cm切口,切开膀胱浆肌层至黏膜下层,分离暴露膀胱黏膜。剪开膀胱黏膜,在距输尿管末端约3.5cm处将输尿管浆肌层缝合固定于膀胱切口近端浆肌层处。用4-0可吸收线将输尿管断端全层与膀胱黏膜切口间断缝合6针[2,3],关闭吻合口前留置双J管。将输尿管推入膀胱约0.5cm,固定输尿管外膜于周围膀胱壁,间断缝合切开的膀胱浆肌层3~4针,形成黏膜下隧道。通过导尿管向膀胱内注入生理盐水,检查吻合口无漏尿,放置引流管,逐层关闭切口。

1.3随访术后6周膀胱镜下拔除双J管;术后第1年每3个月复查泌尿系B超,之后每6个月复查泌尿系B超,了解输尿管扩张及肾积水情况;术后3个月复查VCUG,评估手术效果。

2 结  果

9例手术均获得成功,无中转开放者。手术用时70~180min,平均(117.0±27.5)min。术中出血量为20~60ml,平均(36±12.4)ml。3~5d拔除盆腔引流管,平均(4.5±1.2)d;术后1周拔除导尿管;术后6周拔除双J管。术后住院时间为4~9d,平均(6.3±2.1)d。所有患者均无漏尿,1例术后发生膀胱痉挛,给予对症处理后好转。所有患者均随访时间9~36个月。术后3个月复查VCUG,1例VUR由Ⅲ级转为Ⅰ级,1例由Ⅳ级转为Ⅰ级,术后半年复查VCUG,仍有1例存在Ⅰ级VUR。术后泌尿系B超提示患者输尿管、肾盂扩张情况均无进行性加重。

3 讨  论

VUR可分为原发性和继发性。原发性VUR代表了输尿管膀胱连接部结构和功能的先天性缺陷,即使膀胱内尿液压力足够低仍会出现反流,这些患者输尿管壁内段的长度与输尿管直径的比值通常小于5∶1。继发性VUR是指由于膀胱梗阻、手术等各种因素造成输尿管壁内段抗反流机制受损从而导致的反流,其原发病包括后尿道瓣膜、神经源性膀胱、排尿障碍等。在儿童患者中,低级别反流通常可以自发性消退,而高级别反流往往需要手术处理。成年患者患有无梗阻性腰痛、发热性尿路感染、肾盂肾炎以及出现VUR应接受抗反流手术[4]。

目前OUR仍是治疗VUR的金标准,其手术原则为通过增加远端输尿管在膀胱黏膜下与逼尿肌间走行的长度来重建抗反流机制[5]。OUR分为膀胱内技术和膀胱外技术。膀胱内技术包括Politano-Leadbetter技术[6]、Glenn-Anderson技术[7]和Cohen跨三角区技术[8]等。术中需切开膀胱,将输尿管与膀胱离断并植入新的膀胱黏膜下隧道,但该术式术后患者膀胱刺激征和血尿较重[2]。膀胱外技术即Lich-Gregoir技术[9,10],术中无需打开膀胱,只需沿输尿管走行切开逼尿肌建立黏膜下隧道并包埋输尿管末端。与膀胱内技术相比,其优势在于膀胱痉挛及血尿的发生率低,术后住院时间短[11]。然而,当双侧输尿管同时再植时术后易发生尿潴留,这可能与盆腔神经损伤有关[12]。

近年来,随着腹腔镜技术在泌尿外科的发展,腹腔镜抗反流手术越来越受到重视。LUR既可以选择膀胱外技术,也可以选择经膀胱的气膀胱技术[13]。膀胱外LUR的手术步骤与开放Lich-Gregoir技术基本相同,该技术最早由Atala等[14]在猪VUR模型上成功实施。动物实验获得成功后,1994年Ehrlich等[15]在2例儿童患者中成功实施了膀胱外LUR。此后,腹腔镜膀胱外抗反流手术陆续被报道,据统计,手术成功率可达79%~100%[16]。本研究采用膀胱外LUR,术后半年9例中仅有1例仍存在反流,但较术前反流情况已明显减轻。然而由于本研究纳入病例较少,较为准确的手术成功率仍有待于进一步研究。

虽然腔镜手术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等诸多优势,但腹腔镜抗反流术手术难度大,对术者技术要求高,不仅需要仔细的设计,更需要精细的操作才能顺利完成手术。术者需要较长时间的培训才能胜任手术,这也在一定程度上限制了LUR的推广。为解决这一问题,笔者前期利用雌猪子宫角替代扩张输尿管的方法建立了LUR的训练模型[17, 18],并以此练习LUR。通过训练,受训者可以快速掌握手术方法,降低术中、术后并发症风险,为手术操作打下了坚实的基础。

腹腔镜下游离患侧输尿管往往并不困难。笔者习惯于在髂血管入骨盆处寻找输尿管并向膀胱侧游离,有时输尿管管壁增厚、张力较大时易与血管混淆,这时可通过刺激输尿管并观察输尿管蠕动予以区分。在游离输尿管时,应注意保护血供,避免术后管壁坏死、吻合口瘘等并发症发生。当远侧输尿管直径超过8~10mm时,需裁剪输尿管,使其逐渐变细,可将输尿管通过穿刺孔提出腹壁外进行裁剪。新的输尿管膀胱吻合口应位于膀胱后壁原输尿管开口的上方,膀胱黏膜切口应略大于输尿管管腔直径,并采用6针缝合法防止术后梗阻。膀胱黏膜下隧道的长度取决于输尿管直径,按5∶1比例(长∶宽)。输尿管膀胱吻合前可在输尿管后壁距断端3.5cm将输尿管浆肌层与膀胱切口近端缝合,以固定输尿管,降低吻合口张力,且方便后续的吻合。最后,吻合完毕后将输尿管推入膀胱形成膀胱内乳头形成,可以达到更好的抗反流效果。本组9例按上述要点操作,手术时间短、术后并发症少,手术效果均满意。

综上所述,经腹LUR具有操作空间大、输尿管及膀胱暴露好、手术时间短、并发症少、创伤小、术后恢复快等优势,手术效果与文献报道的OUR相当,是治疗VUR可选择的微创方法,具有较高的临床应用价值。由于本组纳入患者数量较少,LUR在治疗VUR中更确切的效果及安全性,仍有待大规模样本研究。

[1]RiedmillerH,GerharzEW.Antirefluxsurgery:Lich-Gregoirextravesicalureterictunneling[J].BJUInt, 2008,101(11):1467-1482.

[2]HayashiY,MizunoK,KurokawaS, et al.Extravesicalrobot-assistedlaparoscopicureteralreimplantationforvesicoureteralreflux:initialexperienceinJapanwiththeureteraladvancementtechnique[J].IntJUrol, 2014,21(10):1016-1021.

[3]贾卓敏,艾星, 关亚伟, 等. 腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗梗阻性巨输尿管病的临床应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2014, 35(4): 270-273.

[4]魏 恩· 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M]. 9版. 北京: 北京大学医学出版社, 2009: 3602-3648.

[5]CallewaertPR.Whatisnewinsurgicaltreatmentofvesicouretericreflux? [J] .EurJPediatr, 2007, 166(8):763-768.

[6]PolitanoVA,LeadbetterWF.Anoperativetechniqueforthecorrectionofvesicoureteralreflux[J].JUrol,1958,79(6):932-941.

[7]GlennJF,AndersonEE.Distaltunnelureteralreimplantation[J].JUrol, 1967, 97(4):623-626.

[8]CohenSJ.Ureterozystoneostomie:EineneueAntirefluxtenchnik[J].AktuelleUrol, 1975, 6: 1-5.

[9]HayashiY,MizunoK,KurokawaS, et al.Extravesicalrobot-assistedlaparoscopicureteralreimplantationforvesicoureteralreflux:initialexperienceinJapanwiththeureteraladvancementtechnique[J].IntJUrol, 2014,21(10):1016-1021.

[10]LichRJr,HowertonLW,DavisLA.Childhoodurosepsis[J].JKyMedAssoc, 1961,59:1177-1179.

[11]GregoirW,VanregemorterG.Congenitalvesicoureteralreflux[J].UrolInt, 1964,18:122-136.

[12]KojimaY,MizunoK,UmemotoY, et al.Ureteraladvancementinpatientsundergoinglaparoscopicextravesicalureteralreimplantationfortreatmentofvesicoureteralreflux[J].JUrol, 2012,188(2):582-587.

[13]BaekM,KimKD.Currentsurgicalmanagementofvesicoureteralreflux[J].KoreanJUrol, 2013, 54(11):732-737.

[14]HaynMH,SmaldoneMC,OstMC, et al.Minimallyinvasivetreatmentofvesicoureteralreflux[J].UrolClinNorthAm,2008,35(3):477-488.

[15]AtalaA,KavoussiLR,GoldsteinDS, et al.Laparoscopiccorrectionofvesicoureteralreflux.JUrol,1993,150(2Pt2):748-751.

[16]EhrlichRM,GershmanA,FuchsG.Laparoscopicvesicoureteroplastyinchildren:initialcasereports[J].Urology, 1994,43(2):255-261.

[17]HayashiY,MizunoK,KurokawaS, et al.Extravesicalrobot-assistedlaparoscopicureteralreimplantationforvesicoureteralreflux:initialexperienceinJapanwiththeureteraladvancementtechnique[J].IntJUrol, 2014,21(10):1016-1021.

[18]AiX,WangBJ,WuZ, et al.Newporcinemodelfortrainingforlaparoscopicureteralreimplantationwithhornofuterustomimicenlargedureter[J].JEndourol,2010,24(1):103-107.

[19]艾星, 张国玺,吴准, 等. 腹腔镜下输尿管膀胱再植术动物模型的建立方法[J]. 中华泌尿外科杂志, 2009, 30(7): 461-464.

(2015-05-19收稿2015-11-20修回)

(责任编辑梁秋野)

Efficacyoflaparoscopicureterovesicalreimplantationintreatmentofvesicoureteralrefux

TENGJingfei1,HUXiaotian2,AIXing1,JIAZhuomin1,GUANYawei1,andGAOFeng1.

1.DepartmentofUrologicSurgery,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China;2.DepartmentofSurgery,People’sHospitalofYingshanCounty,Huanggang438700,China

ObjectiveTofurnishtheexperienceandevaluatetheefficacyoftransperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationforpatientswithvesicoureteralrefux.MethodsNinepatientswithvesicoureteralrefuxundergoingtransperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationinthisdepartmentfromJanuary2010toJune2014wereretrospectivelyanalyzed.Amongthepatients, 4weremale, 5werefemale,withtheageof16to43andthemeanageof27.Alllesionswereunilateral, 3lesionswereprimaryrefluxand6weresecondaryreflux.ResultsAllthe9patientswereoperatedsuccessfullywithoutconversiontoopensurgery.Themeanoperationtimewas(117±27.5)min(range70to180min),meanbloodlosswas36±12.4ml(range20to60ml).Themeanpostoperativehospitalstaywas(6.3±2.1)days(range4to9days).Nourineleakagewasfoundafteroperation.Perioperativecomplicationsincludedonly1bladderspasm.Allpatientswerefollowedupfor9to36months, 2patientshadgradeⅠrefluxat3monthspostoperation,at6monthspostoperation,only1patientshadgradeⅠreflux.Ultrasoundrevealednoprogressionofthedilationoftheureterandpelvisafteroperation.ConclusionWiththeadvantagesofminimalinvasion,lesscomplicationsandfastrecovery,transperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationisafeasibleapproachandcanbesafelyperformedforselectedpatientswithvesicoureteralrefux.

laparoscopic;ureterovesicalreimplantation;vesicoureteralrefux

国家自然科学基金青年科学基金项目资助(项目编号:81400701)

滕竞飞,博士,主治医师

1.100700北京,北京军区总医院泌尿外科;2.438700,湖北省黄冈市英山县人民医院外三科

艾星,E-mail:aixing0007@163.com

R691.9

猜你喜欢

反流输尿管膀胱
8个月的胃酸反流经历 苦难终于熬出头了!
膀胱镜的功与过
优质护理在预防全膀胱切除术回肠代膀胱术后并发症中的效果观察
经尿道输尿管镜下治疗输尿管结石合并远端输尿管狭窄26例临床观察
输尿管结石并发输尿管息肉66例临床分析
改良式四孔法腹腔镜根治性膀胱切除加回肠膀胱术
了解胃食管反流病(GERD)
开放手术辅助输尿管镜处理输尿管结石14例
输尿管镜碎石术治疗输尿管结石合并远端输尿管狭窄59例临床观察
中西医结合治疗胃食管反流病30例