中心静脉导管相关血流感染原因分析及护理进展

王会英 李静

(天津医科大学肿瘤医院，天津 300060)

中心静脉导管相关血流感染原因分析及护理进展

王会英 李静

(天津医科大学肿瘤医院，天津 300060)

中心静脉导管； 导管相关性血流感染； 护理

Central venous catheter; Catheter related blood stream infection; Nursing

中心静脉导管(Central venous catheter， CVC)是临床上抢救危重症患者的必要通道，广泛用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压监测、血液透析以及心血管疾病的介入治疗等，为临床患者提供了一条方便、快捷的静脉输液通道[1]。伴随着中心静脉置管技术在临床上的广泛应用，由CVC引发的中心静脉导管相关血流感染(Catheter related blood stream infection, CRBSI)呈逐年上升趋势[2]，成为了CVC最常见、最严重的并发症[3]，在不同程度上影响患者的治疗效果、延长住院天数、增加病死率以及医疗成本的上升等。同时，有研究[4]表明，中心静脉导管相关血流感染已经占医院感染的60%以上，是最常见的院内获得性感染之一，也成为临床医护人员感到棘手的严重并发症[5-6]，CRBSI一旦发生，病情危重且极易误诊，若治疗不及时或者失误会导致败血症和感染性休克[3, 7-8]。因此，加强CRBSI的防治与护理尤为重要，本文对有关CRBSI的诊断标准、发生原因、发生机制以及控制感染护理进展等进行如下综述，以期为临床医护人员的临床实践和科研提供参考。

1 CRBSI概述

1.1 定义 CRBSI是指留置血管内装置的患者出现菌血症，至少有一次抽取外周静脉血液培养结果呈阳性，并存在感染的临床表现(如发热、寒颤、血压降低)和无明显的其他血流感染源(除导管之外)[9]。

1.2 CRBSI的诊断[10-12]CRBSI的诊断主要包括以下几方面：带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或者真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现。除血管导管外没有其他明确的感染源，实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或者真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。常用的CRBSI诊断标准为如果两套血培养阳性且为同种菌：(1)如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI。(2)来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早于120 min：提示为CRBSI(报阳时间差异小于120 min，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI)。(3)来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI(用于手工定量血培养系统)。(4)如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或者采集血标本时污染，如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，但如为金黄色葡萄球菌或者念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI。

1.3 病原学分析 CRBSI的微生物谱近年来变化较大[13-16]，研究表明，其中病原菌以革兰氏阳性菌为主，占64.29%，其中以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，分别占30.95%和19.05%[17]，常见的还有凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等[18]。常见的革兰氏阴性菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等[19]。随着广谱抗生素应用的日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例也越来越高[13, 20]。

2 CRBSI的原因分析

2.1 导管因素[21]

2.1.1 导管留置时间 导管留置时间长是引起导管相关性血流感染的主要危险因素之一，随着导管留置时间的延长，感染率也随之逐步升高，不论是导管局部定植、局部感染还是菌血症均显著增加，既往研究[2, 22]表明，CRBSI发生于置管后(8.0±1.59)d，随着中心静脉导管留置时间的延长，针对静脉导管的各种操作次数也明显增加，进而导管污染的几率增加，发生中心静脉导管相关血流感染比例随之呈上升趋势[23-24]。

2.1.2 导管类型的选择 调查研究[25-26]显示，CRBSI的发生与选择不同的导管类型有关，小管道内径导管对静脉血管的刺激越小，CRBSI发生率越低。CRBSI的发生率还与不同类型导管接口有关，选择接口保护盒、无针接口、抗菌接口等能降低CRBSI的发生率。导管的不同材质影响微生物的黏附能力，导管材质按血栓形成下降的次序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶，目前临床上选用的导管均为硅胶材质。对于管腔数目，有研究[26]表明，多腔导管较单腔导管CRBSI几率高，多腔导管增加了管腔与外界接触的机会，使用不当、接头多次频繁使用使污染机会增加，从而导致感染几率增加。

2.1.3 导管穿刺部位 国内外研究[3, 24, 27]均显示，不同的穿刺部位CRBSI的发生率有所不同，国内学者研究[25]表明，经肘关节上行经外周县静脉中心静脉置管可减少因肢体活动局部穿刺口摩擦诱发感染，患者CRBSI发生率较低。对行连续性血液滤过时，常用的置管部位为锁骨下静脉和颈内静脉，股静脉应用相对较少。研究[28]结果显示，经锁骨下静脉置管感染率较低，约为10.8%～28%，而股静脉置管部位临近会阴部，周围皮肤寄生菌较多，更容易受到排泄物污染，感染率相对较高，约为27.6%～47.3%。因此，对危重症患者选择锁骨下静脉穿刺更具有优势[5, 27, 29]。

2.1.4 封管方法 不正确的封管技术容易使血液回流血栓形成导致堵管，研究[30]表明，血栓形成与CRBSI密切相关，导管置入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积，沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，导致CRBSI的发生。

2.2 自身因素

2.2.1 年龄 患者的年龄与医院感染的发生率呈正相关，魏雪莲等[21]对深静脉置管术后感染相关因素的Logistic回归分析表明，年龄是患者深静脉置管术后发生CRBSI的独立危险因子。邵陆军等[31]也认为CRBSI的发生率老年患者较年轻患者显著增加。

2.2.2 自身免疫功能 CRBSI与免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，CRBSI发生率越高。恶性肿瘤患者长期患病，蛋白质和热量摄入不足，再加上放化疗是治疗中晚期癌症的主要治疗方法，抗肿瘤药物使免疫功能受到抑制和破坏，大量广谱抗生素的使用造成菌群失调，大大降低了肿瘤患者的免疫功能，增加了对CRBSI的易感性[32]。

2.2.3 原发病 国外研究[33-34]均表明，严重的基础疾病、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、外科严重感染、创伤、恶性肿瘤等患者的条件致病菌感染机会增加，使其成为CRBSI的易感因素。

3 CRBSI的预防与护理

3.1 建立医院感染监控管理系统，改变医院感染监控理念 医院感染监控管理系统的主要功能及特点包括：对医院感染患者进行监测、对有关数据进行详细的分析、为医院感染研究提供大量的数据、预测医院感染和延缓抗生素耐药的形成。改变医院感染监控理念，建立信息化管理，学习和借鉴国内外先进经验，利用计算机网络，应用相关软件，实现实时监控和预警，从而提高医院感染管理水平，提高临床操作的规范性， 为数据信息来源提供依据，利于开展前瞻性和循证干预等研究[35]。因此，建立和完善医院感染监控管理系统对于诊断和预防CRBSI[36]，以及收集感染数据是很必要的。通过此监控系统可以检测置管患者CRBSI的危险因素，包括抗生素的应用、药敏试验结果、患者的一般情况等，配合信息技术来收集相关数据，形成一个全方位的资料分析库，计算CRBSI每个置管日的发生率并统计分析，了解CRBSI的流行病学特点、耐药趋势以及病原菌的变迁。结合精准医疗理念，对感染控制进行更精准的数据收集以及统计分析，以期预防和更及时的控制感染。

3.2 重视医护人员的教育与培训 我国血管内导管相关性血流感染的预防与治疗指南明确提出：CRBSI的预防和控制应当首先重视医护人员的教育和培训，提高医务人员的感染控制意识。在导管穿刺置入和日常护理中尽量采用非接触无菌技术，可降低CRBSI的发生率。在临床工作中，医院感染最常见、最重要的传播方式是接触传播，手卫生管理是降低CRBSI发生率的必要手段[33]。中心静脉置管是侵入性操作，操作人员应严格无菌操作，避免将细菌带入血液循环，降低CRBSI发生率，是预防CRBSI的关键。

3.3 合理选择导管类型 理想的中心静脉导管材料是无血栓形成的、柔韧、光滑、能抵抗细菌和真菌、纤维蛋白黏附。优先选择硅胶类导管，此类导管光滑度高，抵抗病原菌附着能力强，组织相容性好，对血管刺激小，不易形成血栓，并且根据患者个体治疗情况，选择合适的中心静脉导管管径以及静脉导管管腔数目，以期最大限度的降低CRBSI的发生率。Wangd等[37]研究认为消毒无针接口和使用抗菌导管接口能防止腔内细菌定植及降低CRBSI发生率。抗菌物品主要包括肝素帽、抗生素浸注导管、抗生素封套及抗感染制剂。

3.4 选择合适的穿刺部位 结合国内外研究[4, 23]结果，股静脉导管的感染和并发症发生率高于经肘关节置入、颈内静脉和锁骨下静脉，并且右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧，锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧，因此，我们应根据患者个体情况选择合适的穿刺部位，对于危重症患者左锁骨下静脉穿刺点的选择更具优势。

3.5 缩短中心静脉导管的留置时间 调查[19]显示普通导管在留置≤10 d时感染率为8.3%，11～20 d为27.8%，≥21 d为66.7%，而抗感染导管的抗感染作用的维持一般为14 d，每天应根据患者的病情和治疗评估静脉导管使用必要性，控制导管留置时间，及时拔除不必要的导管。

3.6 规范中心静脉导管的维护 临床工作中发现，进行输血、输注脂肪乳等容易发生堵管，应规范操作有效防止液体污染和导管栓塞，对于含脂肪的营养液必须在24 h内输完，单一的脂肪乳剂必须在12 h内输完，每24 h更换输液装置1次，输液接头每周进行更换，严格无菌操作。采用正确地封管方法，可采用肝素封管，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效地预防CRBSI的方法。预防性使用肝素钠[38]显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且降低CRBSI的发生。建议在营养液输入前后用肝素及生理盐水冲洗管道，避免有蛋白源性物质附着导管，从而降低血管源性微生物定植导管的机会，进而降低CRBSI的发生率[39-40]。但由于存在肝素液与血流之间的平衡渗透作用导管内仍会有一定量的抗凝血液存在，形成了预防感染的局限性，而抗菌药物加肝素封管，由于导管内抗菌药物浓度高，持续时间长，能有效杀灭定植病原菌，进而降低CRBSI的发生率。

3.7 防治内源性感染 发生CRBSI时，导管处培养的细菌与其他感染部位分泌物中培养的细菌大致相同，证明其他部位感染可能是CRBSI的间接或者直接原因。因此，对于明确有腹腔、泌尿道或者肺部感染者，应及时采集标本进行细菌培养和药敏试验，并严格按照药敏结果使用抗生素，可进一步提高CRBSI的治疗成功率。

4 小结

随着中心静脉置管在临床中的广泛应用，CRBSI的发生日趋上升，使临床医护人员面临更加严峻的挑战与考验。就目前有关研究显示，CRBSI可能与导管留置时间、导管类型、穿刺部位、封管方法、患者年龄、自身免疫功能、原发病等因素有关。在临床工作中可以通过中心静脉置管穿刺部位、导管类型选择、相关人员培训等方面进行控制和预防，从而达到有效的效果，但有关细菌谱的流行趋势报道、敷料类型选择以及相关专业化培训和规范内容的制订及落实方面尚有待进一步的研究和探讨。

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王会英(1965-)，女，本科，副主任护师，护士长，研究方向：静脉治疗与管理

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.013

2016-03-17)