新生儿口腔护理的研究进展

董小芳

(安徽省立医院儿科，安徽 合肥 230001)

新生儿口腔护理的研究进展

董小芳

(安徽省立医院儿科，安徽 合肥 230001)

新生儿； 口腔护理

Newborn; Oral care

口腔护理是基础护理操作中的一项主要内容，是新生儿科临床护理工作的重要组成部分，也是每天必不可少的重要环节。由于新生儿是一特殊群体，口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液腺未发育完善，同时唾液腺分泌较少，口腔黏膜干燥,易受损伤和发生局部感染[1]。而且新生儿抵抗力弱，当机体患病或长期应用抗生素时，易引起口腔炎症。如果缺乏有效的清洁和护理，除了易患口腔疾病外，亦可继发于急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素B、C缺乏等全身性疾病[1]。因此,有效的口腔护理对维护新生儿的健康至关重要。近年来，口腔护理已日益引起诸多学者的重视, 新的口腔护理用具，方法、药物投入口腔护理，取得了较好的效果。本文将新生儿口腔护理的研究进展综述如下。

1 口腔护理时机

高质量、有效的口腔护理与选择适宜的口腔护理时机密不可分。喂奶前后1 h,气管插管前后，均是口腔护理的适宜时机。若口腔护理时机不适宜，除了增加感染的机会外，还会给患儿带来不适，如恶心、呕吐，影响食欲，甚至有误吸或窒息的危险。因此把握好口腔护理的时机至关重要。

2 口腔护理的方法与频次

2.1 擦拭法 鉴于新生儿口腔浅小且没有牙齿等的特点，其口腔护理方法相对简单，常用的方法是擦拭法，即使用无菌棉签蘸取相应的口腔护理液，按照一定的顺序即：口唇-牙龈-两侧颊部-舌面-舌下-硬腭，进行擦拭1～2遍。目前国内新生儿科常规口腔护理频次多是每天1～2次，对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后患儿，应加强口腔护理，一般每天2或3次。如病情需要，应酌情增加次数[2]。机械通气患儿的口腔护理，已视作一项常规的护理措施。患儿头部抬高15°～30°，头偏向一侧，可用特制含有2%碳酸氢钠溶液的大棉签擦拭口腔及口腔中的气管插管，每4 h 1次[3]。Eom JS等[4]研究表明，运用包括口腔护理在内的VAP的集束化管理，可以使VAP的发病率从每1 000个机械通气日平均4.08例的发病率下降至1.16例。因此，良好的口腔卫生是预防VAP的重要措施。

2.2 冲洗法 冲洗法需两人共同完成，具体步骤为：将患儿头部抬高15°～30°，头偏向操作者一侧，一人用去掉针头的10 mL注射器抽取适量的口腔护理液，温度保持在36～ 38 ℃，选取不同角度从患儿牙龈-颊部-舌面-舌下-咽部-上颚的顺序缓慢匀速进行冲洗，另一人用吸痰管接低负压吸引从下方口角吸引，重复数次，直至吸出液变得澄清为止，同法冲洗对侧。学者刘红[5]研究得出结论，改良后的鼻咽腔冲洗法在预防经口气管插管患儿呼吸机相关性肺炎(Ventialtor-associated Pneumonia,VAP)的发生率中效果明显。它能够彻底清洁口腔，能有效预防细菌类感染并发症并降低其发病率。具体操作步骤如下:患儿给予充分镇静，检查气囊充气程度以及是否漏气，以防止冲洗液进入患儿肺内。观察记录插管长度，将口腔以及呼吸道内分泌物充分吸净，抬高床头 30°，头偏向操作者侧。一名护士持去掉针头的注射器抽取生理盐水接吸痰管经鼻腔插入致咽后壁，匀速注入冲洗液，停留 2 ～3 s后接低负压吸出冲洗物，反复数次，直至吸出的冲洗液澄清为准。然后再进行口腔冲洗。冲洗法具有操作简单、口腔清洗彻底的优点，但单纯的口腔冲洗只能清洁口腔、刺激黏膜组织而不能有效去除菌斑，故有学者主张将两种方法相结合以提高口腔护理的效果。

2.3 擦拭加冲洗法 目前应用较多的是改良的口腔护理方法，即擦拭加口腔冲洗联合法。普遍学者认为先给予擦拭法可有效清除口咽部污物，同时给予冲洗法可有效降低口咽部细菌生长，降低VAP发生率，提高口腔护理质量。范天琼[6]在研究中，分别采取擦拭法加口腔冲洗和传统擦拭法进行观察和对照，结果为两组患者的口腔霉菌、口腔溃疡、VAP发病率、平均机械通气时间、平均ICU住院时间差异均有显著意义。许珍华[7]在研究中,对两组行机械通气治疗的新生儿分别采取常规口腔护理和标准口腔护理，得出的结论是:对行机械通气治疗的新生儿进行标准口腔护理能够降低VAP及口腔炎的发生率，缩短患儿住院时间，加快患儿康复进程。因口腔冲洗通过水流在口腔中不断地循环流动、冲击，使细菌在黏膜、口咽部及插管管壁上的吸附能力下降，并随着不断的冲洗而排出，起到了漱口的功效。同时，擦洗和冲洗的有机结合，可彻底清洁口腔，有效预防感染的发生。因此，擦拭法加口腔冲洗可以有效避免单一的口腔护理方法的不足，达到有效清洁口腔的目的。

由于机械通气患儿的人工气道多是经口气管插管，口腔护理操作中由于担心脱管，通常口腔护理频率为每日2～3次。国外学者Garcia R等[8]的研究显示，为经口气管插管的危重患者进行深部吸引每6 h一次，口腔护理每4 h一次，可有效降低VAP的发生率。卢玉玲等[9]研究结果显示，每2 h就应该对机械通气的患者进行一次口腔护理，但实际工作中，因护士工作量大，执行较为困难。故在临床工作中，间隔越短时间进行口腔护理，越有利于控制口咽部的细菌总量。

3 口腔护理液的选择

临床上口腔护理是通过采取一定的方法，结合相应的口腔护理用具，选择适当的口腔护理液，以达到清洁、湿润口腔，清除菌斑，预防或减轻口腔异味，观察口腔内的变化，提供病情动态信息，预防口腔感染等并发症，改善患者的生活质量[2]。在预防口腔感染的护理措施中，除了注重奶具的清洁、消毒及配奶、喂奶过程中的无菌操作和医务人员的手卫生外，还有非常重要的一项就是选择合适的护理液进行口腔护理。

3.1 生理盐水 学者苏丽东[10]指出，口腔护理干预可有效预防新生儿鹅口疮的发生，降低院内感染率。方法是观察组新生儿入院后常规每天用生理盐水棉球擦拭口腔2次，进行预防性口腔护理干预，对照组不做常规口腔护理，待出现口炎后，再做针对性口腔护理。结果是两组比较差异有统计学意义。王晓真[11]在研究中，对无菌生理盐水、1%～4%碳酸氢钠溶液、制霉菌素糊3种药液进行效果比较，结果显示生理盐水与制霉菌素糊用于患儿口腔护理效果无统计学意义，1%～4%碳酸氢钠溶液用于口腔护理导致口腔炎的发生率高。但制霉菌素毕竟是抗生素，长期使用有一定的副作用，而且不符合抗生素的使用原则，作为一种预防用药，容易导致细菌耐药，而且有异味，患儿不易接受。因此，无菌生理盐水应作为新生儿科首选口腔护理液。其优点是不改变口腔PH值，不会引起菌群失调，但对口腔内菌群仅起到稀释及机械冲洗的作用。当患儿发生鹅口疮或疑有口腔霉菌感染时，一定要使用制霉菌素糊。

3.2 灭菌注射用水 奚小萍[12]研究显示，灭菌注射用水与生理盐水用于新生儿口腔护理，均有效预防鹅口疮的发生，使用灭菌注射用水，患儿舒适，易于接受。因用生理盐水进行口腔护理后，水分蒸发成为高渗溶液，氯化钠沉积在口腔黏膜上，上皮细胞因脱水、皱缩破裂，导致口腔黏膜干裂、出血等，而且生理盐水其特有的咸味，会引起患儿恶心、吐奶等不适而哭闹。而灭菌注射用水无色、无味，不含溶质，即使水分蒸发也不影响口腔黏膜上皮细胞的完整性与防御功能，更适用于新生儿。

3.3 碳酸氢钠溶液 叶春燕等[13]研究证明，2%碳酸氢钠溶液进行新生儿口腔护理，可有效清洁口腔，减少口腔内细菌定值，降低VAP的发生率，减少口腔感染，缩短住院时间。由于使用2%碳酸氢钠溶液做口腔护理，改变了口腔内的酸碱度，使之呈碱性环境，不利于霉菌的生长繁殖，避免了口咽部细菌沿导管壁向下蔓延至肺部，从而减少了口腔并发症，降低了VAP的发生率，缩短了患儿的住院时间。因此，使用2%的碳酸氢钠溶液清洗口腔是预防新生儿鹅口疮的最佳口腔护理方法。

3.4 酸性氧电位水 郑延玲等[14]研究发现，使用酸性氧电位水(Electrolyzed Oxidizing Water ,EOW)进行口腔护理，可有效减少和控制经口气管插管患儿口腔细菌的定值，降低VAP发生率。李学超等[15]研究指出，使用EOW进行口腔护理，可以降低机械通气新生儿口腔致病菌定植率，并延迟定植时间，6或12 h一次均有效，在护理过程中，没有增加口腔不良反应发生率，安全有效。EOW是一种新型酸性消毒剂，广谱杀菌，具有较强的氧化能力和快速杀灭微生物能力，杀菌后一定时间，在光、空气和有机物的作用下，EOW可逐渐还原为普通水，有效氯会逐步分解，氧化还原电(Oxidation-Reduction Potentia,ORP)也会逐渐下降，环保效益好。此外，EOW还具有杀菌速度快、安全可靠、使用方便、无异味、无残留、对皮肤黏膜无刺激性等特点[16]，有利于患儿和医护人员的安全且有利于环保。

3.5 母乳 郑秋琴[17]研究结果显示，母婴同室新生儿常规采用2%碳酸氢钠溶液进行口腔护理与不进行常规口腔护理，对预防口腔炎及鹅口疮的发生差异无统计学意义，可取消母婴同室新生儿常规口腔护理，减少护理工作量，符合人性化护理宗旨。口腔内常存在大量的细菌，有致病菌和非致病菌，当机体抵抗力强时，进食、饮水等活动对细菌有一定的清除作用。母婴同室的新生儿，都能正常进食、吸吮，对细菌有清除作用，而且母乳中含有多种有益的细菌菌株和大量的免疫成分，它们一起作为益生菌、益生元来保护婴幼儿的健康，即使不进行常规的口腔护理，也很少发生口腔炎及鹅口疮。我院新生儿科实行部分患儿母乳喂养，经家长签字同意后，给予母乳喂养。方法是母亲在家按要求挤奶并保存，然后集中送至医院收存，喂奶前进行解冻、复温。到目前为止，母乳是新生儿最安全、最经济、最有效的预防口腔感染之一。

张玉玲等[18]研究表明，使用母乳(初乳、过渡乳、成熟乳)进行口腔护理可以有效预防新生儿VAP，减少患儿的机械通气和住院时间。方法是使用无菌棉签蘸取母乳进行口腔擦拭，每4h一次，每次约用0.1mL母乳，直至患儿能自行哺乳，整个过程患儿耐受性良好，无不适。国外新近研究的重点是使用益生菌、益生元增强婴幼儿的免疫功能[19-22]。危重患儿口服益生菌，可起到调节肠道菌群作用，对胃肠道的结构和功能产生有益的影响[19]。而母乳是天然的益生菌，益生菌的重要作用之一就是防止致病菌在呼吸道、胃肠道黏膜内定植。气管插管患儿致病菌在口腔定植率加大，因为鼻饲不经过口腔，使母乳的免疫保护功能丧失[18]。因此，母乳在保护患儿免受致病菌的侵害中起了重要作用。尤其是初乳，有“初乳如金”之说，它含有大量的免疫成分，安全可靠，为患儿提供了天然的保护屏障。

此外，双歧杆菌是益生菌的一种，它和口腔护理液联合应用，不仅能增强机体的免疫功能，提高机体抵抗力，还可以降低新生儿鹅口疮的发病率，提高疗效，对新生儿的口腔感染起到了积极的治疗和预防作用。俞群[23]在文章中得出结论,双歧杆菌口服对鹅口疮的疗效值得肯定。方法是将60例患不同程度鹅口疮的新生儿随机分为对照组和治疗组，对照组用常规的口腔护理，即：用蘸有生理盐水的棉签bid擦拭口腔；治疗组在此基础上加服双歧杆菌(培菲康)1/3支，2次/d，用温开水溶解后喂服，连续3d。比较两组鹅口疮的治疗效果，结果是治疗组使用双歧杆菌对鹅口疮的效果明显优于对照组。由于新生儿，尤其是早产儿吸吮、吞咽反射差，食管括约肌功能不全，喂奶后易溢奶，残留在口腔中的乳汁，为白色念珠 菌生长繁殖提供有利的条件，同时新生儿消化道正常菌群尚未建立，人工喂养儿消化道内双歧杆菌少，消化道黏膜保护作用差，从而易导致感染。对于患病的新生儿当食欲减退，消化功能下降，唾液分泌减少，加上常规使用抗生素时易导致口腔菌群失调，念珠菌感染机会增加，成为口腔感染的高危人群[23]。口服双歧杆菌，可起到调节口腔菌群的作用，有效预防口腔感染，对患儿产生有益的影响。

4 讨论

4.1 存在的不足 目前NICU中机械通气很常见，由于新生儿口腔狭小，气管插管及其固定物占据了大部分空间，按照传统的口腔护理方法，护士很难有效地清洁口腔；其次传统的口腔护理方法由一人操作，操作过程中护士担心气管插管脱管等不良事件发生，口腔护理质量难以保证；目前国内新生儿室大多实行母婴分离的封闭式管理模式，由于受条件限制，很难实现母乳喂养目标；而且目前机械通气患儿口腔护理的频次与时机，口腔护理液的选择等尚无统一的规定和标准，护理工作量大，护士数量有限，达不到规定的床护比例，执行口腔护理的依从性低等。诸多因素直接影响着口腔护理的质量。

4.2 改进措施 应尽可能的提高床护比例，提高护士执行口腔护理的依从性；各班之间应充分发挥团队精神，密切合作，做好患儿口腔护理，动态观察和评估患儿口腔卫生情况；履行爱婴医院职责，可通过母婴同室、设置陪人区、建立奶库等方案解决新生儿病区母乳喂养难题[24]，只有通过多方合作，共同解决实际难题，才能实现新生儿病区的母乳喂养目标，患儿的口腔健康将会得到很好的保障；完善并优化新生儿口腔护理操作规程，依据患儿的口腔卫生情况制订出适当的口腔护理时机、频次、方法及口腔护理液；达到有效的清洁口腔，保持口腔卫生，减少耐药菌的产生，降低VAP的发生率，缩短患儿机械通气时间和住院日，降低住院费用，提高机械通气患儿生存质量。

综上所述，对于正常进食的一般住院新生儿，可选择无菌生理盐水、灭菌注射用水、2%碳酸氢钠溶液进行常规口腔护理，于喂奶前或喂奶后1 h进行，用无菌棉签蘸取护理液进行擦拭，每天1～2次。对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后的患儿，可选择相应的护理液，用湿润棉签进行擦拭或冲洗加擦拭，每天2～3次，如病情需要，应酌情增加次数[2]。对于鹅口疮患儿可于喂奶前后先用棉签蘸取2%碳酸氢钠溶液进行擦拭，再局部涂抹10～20万U/mL制霉菌素鱼肝油混悬溶液，每天2～3次[1]，待症状消失后改用常规护理液进行口腔护理。对于机械通气患儿，可选2%碳酸氢钠、EOW、母乳进行擦拭或擦拭加冲洗口腔，每天4～6次。也可在上述基础上配合应用双歧杆菌,可有效提高口腔护理质量，降低并发症的发生,保持口腔健康。总之，为患儿提供高质量、有效的口腔护理是我们努力的方向，维护患儿口腔健康是我们的最终目标。

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董小芳(1985-)，女，安徽宿州，本科，护师，从事儿科护理工作

R473.72

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.012

2016-02-22)