PBL教学法在血液科临床见习中的应用体会

陈　萍，黄美娟

（福建省血液病研究所/福建省血液病学重点实验室/福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350001）

PBL教学法在血液科临床见习中的应用体会

陈萍，黄美娟*

（福建省血液病研究所/福建省血液病学重点实验室/福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350001）

临床见习是医学教育的重要组成部分，具有很强的实践性。以问题为基础（Problem-Based Learning，PBL）的教学法是以学生为主体、以培养学生独立思考和解决问题能力为目标的新兴教学模式。将PBL教学法融入血液科临床见习的教学中，有利于调动学生的积极性，加深学生对知识的理解和记忆，增强学生的实践能力，从而提高教学质量，促进血液学教育的可持续发展。

PBL教学法；血液内科；临床见习

临床见习教学是将医学生培养成一名合格的高素质临床医生的第一步，是一个非常关键的医学教育过程。在这一过程中，医学生将学会运用医学基础理论来指导临床技能。高质量的临床见习不仅可以加深医学生对理论知识的理解，而且还有利于培养学生良好的临床思维，为走上临床工作岗位奠定坚实的基础。因此，临床见习教学的效果直接影响着学生临床能力的培养。如何提高临床见习教学质量、激发学生的学习热情、培养学生的自主学习能力，是见习教学中的关键。

传统讲授式的见习教学方法（Lecture-Based Learning，LBL）强调以教师讲授为主，在教学过程中以教师为主体，忽视了学生的主体作用，学生在整个见习过程中多数时间处于一种被动接受的状态，使学生在学习过程中容易产生疲倦感，不利于培养学生的临床思维能力。以问题为基础的教学法（Problem-Based Learning，PBL）于1969年由Howard Barrows首创［1］，此方法的核心是强调以学生的主动学习为主，在教学过程中以学生为中心，教师多数采用提问的方式，在学习的过程中鼓励学生以如何解决问题为中心进行自主探究，以激发学生的学习兴趣，并鼓励学生就如何解决问题进行讨论，启发学生对既往所学知识进行融会贯通，有利于培养学生的临床思维能力，提高学生解决问题的能力。PBL教学法在国外医学教育领域中的应用非常成功，在国内也取得了不少成果［2-4］。近年来，我们在血液内科的临床见习中运用PBL教学法，初步积累了一些经验，现介绍如下。

1　血液病学的学科特点及临床教学中存在的问题

血液病学具有专科性强、理论内容相对抽象、恶性肿瘤性疾病居多等特点，而且与基础学科如细胞遗传学、分子生物学、病理学等联系密切。近几年来随着高新技术的发展，血液病的诊断分型越来越精细。尤其值得一提的是，随着分子靶向药物，特别是世界上首个运用于慢性髓系白血病临床治疗的靶向药物甲磺酸伊马替尼的出现，为血液系统疾病特别是恶性疾病的治疗揭开了新的篇章。对于初入血液科的见习学生，他们对于血液病学的了解仅仅限于内科学中血液病章节的理论知识。目前现有《内科学》教材对于血液系统疾病都是按照病因和发病机制、临床表现、实验室和辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗的顺序对各个疾病进行阐述，由于学生未能接触到临床实际病例，且血液学诊断所用的实验技术较新，因此不少学生反映血液病学的理论知识较为深奥。如何通过见习教学，构建一个理论与实践的桥梁，使得抽象的理论变成生动有趣的病例，从而激发学生对于血液病学的学习热情是一个挑战。

同时，由于血液系统疾病中恶性疾病所占的比例较大，许多血液病患者病情危重、病情变化快，即使是病情相对较轻的患者，由于治疗需要反复住院，患者心理及经济负担较重，情绪不稳定，因此会出现患者和家属对见习教学工作的不配合，这也给血液科见习带教工作带来了困难。此外，按照教学大纲，在血液科仅有1周见习时间，如何在短时间内让学生能对血液系统疾病有较深入的了解，而不仅仅只是“走马观花”，显然，传统的LBL教学法无法满足这一要求。PBL教学法则可通过学生自己的思考然后提出问题，鼓励学生通过多种渠道如教科书、网络资源等寻找解决问题的方案并展开讨论，最后由教师进行点评。

2　PBL教学法在血液科临床见习带教过程中的运用

2.1讲究提出问题的技巧

PBL教学法的核心是强调学生主动学习，教师多数采用提问方式对学生的学习进行引导。如何使提出的问题既生动有趣，同时又能引导学生对专业内容进行深入思考？“贫血待查”是血液科常见的临床病例，在讲课的开始，笔者并没有直接给学生临床病例或者告诉学生如何判断贫血，而是给学生看了一小段常常在电视里播放补血药物的广告视频，然后问学生如下几个问题：如果有出现和广告中类似症状如面色苍白、头晕、乏力的患者来就诊，医生该如何判断其是否贫血？要判定贫血需要做什么样的检查（包括体格检查和实验室）来证实？当血常规报告出来后，如何将报告与临床表现结合判断患者贫血程度以及对贫血类型进行初步分类？分类之后如何进行诊断和鉴别诊断？诊断明确之后该如何进行治疗？在提出这几个问题之后，将学生分成两组，让学生围绕问题查阅教材，寻找答案之后由两组轮流发言，既可阐述自己的诊疗过程及依据，也可对另外一组的观点进行反驳或者补充。这一系列前后紧密相联的问题其实包含了贫血诊断的过程：从患者临床表现入手，通过对患者进行相应的体格检查，初步判断患者是否存在贫血，然后下一步给患者开血常规单（包括网织红细胞计数与红细胞形态观察）；通过体格检查并结合血常规结果初步判断患者贫血的轻重程度；观察血常规中红细胞的相关参数，初步判断贫血类型；结合患者病史及血常规对患者贫血的原因进行分析，做出初步诊断并进行相关鉴别诊断的检查；诊断明确后针对贫血的病因进行治疗。围绕这一系列问题查阅教科书，将会加深学生对课本知识的理解；在回答问题和讨论的过程中，学生对贫血的诊疗过程有了全面的了解，同时在阐述自己观点中锻炼了临床分析问题的能力，而且大大提高了学生的学习兴趣。随后再安排学生以临床医生的身份对患者进行病史询问和体格检查，分析临床检验结果。

2.2启发学生对既往知识的融会贯通

对患者最初的临床诊断需要结合认真详细的病史询问和体格检查，这需要运用诊断学所教的内容。比如血液科临床中经常遇见发热待查的患者，那么如何询问患者病史才会做到既重点突出，又能兼顾到鉴别诊断？可启发学生回忆诊断学中发热章节是如何对热型进行分类的，不同的热型有哪些伴随症状、分别对应哪些常见疾病？在学生重温这些知识的过程中就会发现接诊发热患者除了询问最高体温外，还应询问发热是否有特定的时间、发热持续多长时间、能否自行降至正常、发热时是否伴随其他表现等。

体格检查是诊断学中重要的组成部分，也是临床医生必须具备的基本技能。在学生对患者进行体格检查的过程中，可温习在诊断学中所学到的体检手法。比如脾脏肿大是血液病常见的体征，但对于初次来血液科见习的学生，由于缺乏临床经验，大多数学生会仅仅满足于触诊脾脏的边缘，只有极少部分学生会注意到所触诊脾脏的质地，此时应启发学生回忆诊断学中触诊脾脏时应注意的问题，比如脾脏大小、质地、表面情况、有无压痛、摩擦感，并进一步告诉他们脾脏大小如何体现、质地的软硬如何形容。

3　在血液科临床见习带教过程中运用PBL教学法的体会

与传统的LBL教学法相比，PBL教学法具有两个明显优点：一是能极大地调动学生的积极性，由过去的教师灌输知识变为学生的“我想学，我要学”，学生在回答问题的过程中能主动地做到温故而知新，还会主动通过查阅教科书和文献学会新知识；二是PBL教学法有利于培养学生的临床思维能力，学生可以通过回答教师所提出的问题逐步形成对疾病的系统认识，在互相讨论的过程中认识到对临床病例的诊断和治疗不能主观武断。

在实际教学过程中，笔者也发现PBL教学法面临着一些挑战：（1）对于教师而言，PBL教学法对教师的要求更高，PBL教学法要求教师根据教学要求、学生具体情况、病房所遇见实际病例来设计PBL教学内容，还要求教师具备丰富的知识，较强的动手实践能力、临床思维能力和组织能力。显然，这对于大多数教师（包括笔者）而言，是个新的挑战。（2）对学生而言，PBL教学法鼓励学生分组讨论，但由于大多数学生长期接受传统教学法，习惯于在课堂单纯听讲，动手解决实际问题的能力不足，因此在讨论时会有个别学生主动性不强。因此，针对这种情况，需要结合LBL和PBL两种教学方法的优势，循序渐进［5］。（3）目前缺乏一套既科学又行之有效的PBL教学法评估和考核体系，由于没有相应的评估体系，无法及时发现不足，因此要在实践中不断加强PBL教学的研究，建立符合实际情况的、科学的评估体系。

［1］McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problembased learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］.Med Edu，2004，38（8）：859-867.

［2］吴少杰，周娟，邓小奉，等.PBL教学法在血液内科临床见习教学中的应用［J］.继续医学教育，2015，29（7）：26-27.

［3］张园海，陈其，项如莲.PBL教学法在儿科临床见习中的应用体会［J］.中国高等医学教育，2008（1）：4-5.

［4］石荟，商艳，徐茂锦，等.PBL教学模式在八年制早期接触临床呼吸科教学中的应用［J］.卫生职业教育，2014，32（16）：63-65.

［5］刘亚伟，戴兵，姚定康，等.PBL联合LBL双轨教学法在肾内科见习中的应用［J］.中国高等医学教育，2009（12）：34-36.

（*通讯作者：黄美娟）

G424.1

B

1671-1246（2016）18-0039-02

国家和福建省临床重点专科建设项目资助