血液学检验中血液病MICM实验诊断的授课体会

2016-03-13谭丽

卫生职业教育 2016年20期

谭丽

谭丽

（广州医科大学附属第一医院海印院区，广东广州510230）

MICM分型技术目前在血液病临床实践中已成为国际上一种新的分型诊断标准，因其可反映疾病的本质而被广泛使用。探讨如何提高学生对血液病MICM实验诊断方法的认识，以提高学生理论联系实际和解决问题的能力，从教学内容和教学方法等方面提出新的思路，培养真正适合临床个体化诊疗时代的检验医师。

MICM；实验诊断；血液学检验；授课体会

血液学检验主要是以细胞形态学为主，紧密联系临床，通过各种实验方法和手段，对各种血液病做出诊断或鉴别诊断的一门实践性很强的应用学科[1]。随着各种先进诊断方法的出现和仪器设备的改进，新的分类方案如MICM分型在临床血液病诊断中得到了广泛应用。MICM整合诊断即综合形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学技术对血液病进行实验室诊断和分型[2]。MICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观，在血液病的诊断、治疗和预后判断方面具有更加实用的临床价值[3]。骨髓细胞形态学和细胞化学染色技术对白血病的诊断来说是最为基础的实验手段，也是教学大纲要求必须掌握的教学内容，但这些基础的检测手段对微分化型及形态学不典型的急性白血病诊断来说效能有限，而目前血细胞的免疫分型及分子遗传学的检测分析在整个血液学检验内容中所占比例很少，那么如何加强学生对血液病MICM实验诊断方法的认识和掌握，本文在教学实践中为实现这一目标进行了一些探索，现介绍如下。

1　根据临床实际调整教学内容和教学方法

当前随着社会的进步，血液病理学研究得到了迅猛发展，各种先进的诊断技术和方法如流式细胞术、聚合酶链反应（PCR）、荧光原位杂交、染色体核型分析及基因芯片等技术在血液病诊断中得到了广泛应用，显著提高了血液病检测的客观性和准确率，促进了临床治疗[4]。但血液学检验教材中占据主要地位的仍是血液病的骨髓象和血象白细胞形态学检查，估计在将来很长一段时间里，这部分内容仍然是本学科教学中最为重要的内容[5]。为在课时较少的情况下让学生对血液病MICM实验诊断方法有一定的认识，我们对授课内容进行了一些调整。鉴于在血液病学习中对细胞形态学这部分内容还会进一步学习，因此我们在讲述细胞形态学时，主要以白血病FAB分型的典型细胞形态来进行描述，采用多媒体课件教学，提高了学生对血液形态学的认识[6]；同时，引导学生提出骨髓形态学检查可能存在的不足之处，如：判断结果受人为因素影响大，难以鉴别细胞的成熟阶段以及B、T等系列的恶性细胞和细胞较成熟时，难以鉴别良恶性，并且无法提供太多的预后信息。面对细胞形态学检查所存在的这些不足之处，我们会逐步讲述可以克服这些缺点的新方法和技术，使学生学习的内容跟得上临床实际发展的需要，提高临床诊断能力。因此在教学过程中我们增加了一些在临床上被广泛应用的实验技术和方法内容的讲授，如流式细胞术、荧光原位杂交、PCR、染色体核型分析及基因芯片等诊断技术。首先针对细胞形态学检测手段存在鉴别细胞来源困难等问题，我们引入了流式细胞学检查方法，对流式细胞学检测在血液病诊断中的地位及缺点通过典型实例来进行阐述。然后针对流式细胞学检测不能解决的问题，如：难以确诊组织结构、对细胞良恶性的判断不够准确及预后价值不高等问题[7]，我们又引入了新的检测手段，即细胞遗传学及分子生物学等检测技术，如染色体核型分析、荧光原位杂交、PCR及基因测序和基因扫描等。但由于学时数不够，所以我们主要侧重讲述这些方法在临床血液病诊疗中所发挥的作用、局限性及检测结果的阅读和判定，使学生对血液病的MICM综合诊断报告有一个全面的了解。由于场地和设备原因无法在学生实验室演示相关诊断技术，因而我们提供临床开展这些诊断技术的视频给学生，让学生课后观看学习，积极了解、掌握最新的检验诊断方法和技术，同时要求学生了解MICM检测中每种检测方法的基本原理，这样可以让学生从实验原理到临床应用对血液病MICM诊断技术有全面的了解，增强了学生对血液病学习的兴趣[8]。

2　采用以问题为导向的学习模式进行教学

在当前的医学教育改革中，以问题为导向的学习模式（Problem-Based Learing，PBL）已成为临床医学教育的主要方向。PBL是以学生为中心，培养学生综合分析临床问题及解决问题能力的教学方法，通过PBL的学习不但可以提高学生分析问题及掌握知识的能力，还可以使他们对所掌握的细胞形态学特点及实验技能进行相互交流，提高了学生诊断疾病的临床思维能力[9]。我们在血液学检验的授课中也注重以学生为中心，以疾病诊断为线索，培养学生综合分析问题和解决问题的能力。在血液病实验诊断课上通过开展课堂提问、引导学生发挥想像，最后导出解决临床问题的实验方法，这样有效地提高了学生的学习兴趣及积极性。以急性淋巴细胞白血病为例，首先我们引入细胞形态学检查方法让学生观察白细胞的形态。形态学检查可以观察到细胞的生长状态，是幼稚的还是成熟的，但其来源无法分清，从而让学生思考通过什么方法可以解决这个问题呢？学生会想到通过流式细胞学检查来处理这个问题，进而通过学习和讨论掌握流式细胞仪的检测原理及T系、B系和NK系细胞特异性的表面分子的表达情况。在确定是哪种类型的淋巴细胞白血病后，提出问题：由于患者的个体差异很大，为采取进一步的治疗还需要做何种分析呢？通过学习学生知道，急性淋巴细胞白血病的治疗和预后判断还与染色体的核型分析及某些特定基因的改变有关，从而要求学生掌握细胞遗传学、分子生物学技术等检测方法的原理和具体操作。在整个血液学检验学习过程中，我们鼓励学生讨论各种检测方法在诊断白血病时所起的作用，每种方法存在哪些优点和缺点并对阴性结果和阳性结果进行分析，让学生自己判断各种检测方法如果出现结果不符的情况该如何分析或者进一步操作。通过这种授课方法使学生对白血病精确的MICM诊断分型有细致全面的认识和了解。通过这种以问题为导向的交流讨论式的学习，学生可以将MICM实验方法有效运用到血液病诊断中，包括对各种结果的分析和讨论，对鉴别诊断流程都有了系统的了解和掌握。在以学生为中心学习的过程中，引起了学生强烈的好奇心、兴趣及注意力，培养了学生严谨地提出问题、分析问题和解决问题的能力，使学生掌握了血液系统各疾病诊断的步骤、方法及原理，做到了感性认识和理性认识相统一，形象思维和抽象思维相统一。通过这种形式的学习，学生可以直观地认识并掌握临床血液性疾病的MICM诊断程序，其分析处理疾病问题的思维得到了锻炼，提高了对患者症状、体征、其他检验报告结果的联合诊断和分析能力，改变了检验学生只针对实验室标本结果进行诊断的传统思维方式，提高了疾病诊断的准确率，同时有利于培养正确的临床科研思维并能加强对学科发展动向的整体把握和认识[10]。

综上所述，临床血液学检验是一门紧密联系临床、实践性很强且发展迅速的学科，未来笔者将尝试更多的教学手段和理念，摸索更有效的学习方法，探寻更加合理的人才培养模式。

[1]王也飞，丁磊，徐子真，等．PBL教学在临床血液学检验理论教学中的应用与思考[J]．国际检验医学杂志，2015，36（1）：139-141.

[2]郭凡，潘洁茹，肖平．急性早幼粒白血病65例MICM分型分析[J]．实用医技杂志，2015，22（11）：1195-1196．

[3]杜秀敏，胡成进.急性髓细胞白血病MICM分型诊断结果分析[J].山东医药，2015，55（15）：48-50.

[4]赵宝霞，吕申，孙文平.血液病理学在医学检验专业的教学实践[J]．检验医学与临床，2015，12（2）：277-278.

[5]张晓丽，潘静，司维柯，等.多渠道网络教学在临床血液学检验教学中的应用探讨[J]．国际检验医学杂志，2014，35（20）：2852-2853.

[6]贺姝慧．多媒体联合病例读片教学法在血液病诊断学带教中的应用[J]．中国医药指南，2012，10（20）：689-690．

[7]林鸿，季迁，姜殿军，等．应用流式细胞术对123例急性白血病进行免疫表型分析[J]．中国临床医生杂志，2015，43（3）：85-87．

[8]张琼，张朝霞，郑铁生．临床生物化学检验课程网络教学的设计思路[J]．国际检验医学杂志，2013，34（17）：2341-2343．

[9]付海英，胡建达，王少元，等．在血液内科临床教学中运用PBL教学法的实践分析[J]．卫生职业教育，2014，32（22）：55-57．

[10]杨芳，曾小菁，张亚莉，等．病例式教学法在临床血液学与血液检验实验教学中的应用[J]．贵阳医学院学报，2013，38（4）：440-442．

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