床边气管切开1416例

徐　晶，徐世翔



床边气管切开1416例

徐晶1，徐世翔2

气管切开术；机械通气；气管插管；临床；分析

气管切开术是一种急救手术，最初仅用于解除喉梗阻引起的呼吸困难。随着对呼吸道的病理生理功能的深入研究，其应用范围已有很大的扩展。随着重症医学的发展，临床上需要人工气道行机械通气的患者越来越多，尤其是近年来随着呼吸机的广泛使用，床边气管切开较以前明显增多。笔者收集1989-10至2014-12武警江苏总队医院实施床边气管切开1416例，对床边气管切开术进行分析。

1　临床资料

1.1一般资料1416例中，男1015 例，女401 例，年龄15～93岁，中位年龄56.7岁。按原发疾病分为为严重颌面外伤51例，喉气管外伤38例，呼吸道烧伤35例，高位颈椎骨折致呼吸肌麻痹21例，甲状腺术后窒息9例，双侧声带麻痹致呼吸困难7例，严重颅脑外伤76例(均为1997年前病例，自1998年始神经外科自行气管切开的病例不纳入统计)，严重复合伤459例，药物或食物中毒21例，心脑血管意外149例，格林巴利综合征致呼吸肌麻痹8例，心肺复苏后14例，其余病例为因外伤、手术或感染而需要机械通气的患者。气管切开时间：最短为发病后1 h内，即到院后立即施行；最长者经气管插管3周施行；其中发病后5 d内施行者1182例，占83.5%。

1.2病例选择第1阶段1989-10至2000-12，施行床边气管切开437例，其中432例都是在未先行气管插管的情况下直接行床边气管切开，仅有5例(1.1%)经气管插管心肺复苏成功10 d以内接受床边气管切开；第2阶段2001-01至2014-12施行1979例床边气管切开，除62例(包括喉气管外伤、重度颌面外伤及部分不能插管或插管不成功的病例)未先行气管插管，其余917例(93.7%)均在实施手术前先行气管插管。

1.3方法手术均在重症监护病房患者床边进行，均实施正规气管切开术。手术麻醉方法为局部麻醉。手术过程：局麻后颈前正中自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处做纵行或横行切口，切开皮肤、逐层分离皮下组织、颈阔肌、颈前带状肌群，牵开或切断甲状腺峡部，暴露气管前筋膜，穿刺确认气管后，直接切开第2～4气管环，有气管插管者先缓慢退出气管插管再切开第2～4气管环，最后插入气管套管。

1.4结果1416例中,气管切开过程中死亡1例，系28岁女性，因颌下间隙感染致上气道梗阻，窒息死亡。132例在气管切开后2周内死于原发病，12例出现伤口出血，出血时间均在气管切开48 h内，予重新打开伤口填塞凡士林纱条成功止血；2例出现纵隔气肿，予胸腔闭式引流；术后脱管3例，分别发生在气管切开后24、48、72 h，及时发现后按气管切开术原则处理；气管套管堵塞21例，均在气管切开后1周内发生，及时给予更换气管套管；除3例严重喉气管外伤致喉狭窄未能拔管，其余患者均于术后5～30 d拔管。拔管后切口不缝合，蝶形胶布固定，无菌敷料包扎，7～14 d自行愈合。未发生严重并发症。

2　讨　　论

气管切开术是一种急救手术，系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。随着重症医学的发展，临床上需要人工气道行机械通气的患者越来越多，尤其是近年来随着呼吸机的广泛使用，床边气管切开较以前明显增多[1]。因此，探讨气管切开的适应证，尤其是机械通气的患者在什么情况下需要气管切开，选择什么时机，以及气管切开前是否要气管插管、如何尽可能地避免手术并发症等方面就显得尤为重要。本研究发现，武警江苏总队医院1989-10到1999-10，床边气管切开仅为168例，而2013-12至2014-12就施行了床边气管切开术152例(不包括神经外科ICU患者)，由此可见，床边气管切开较以前明显增加。

气管切开术是最古老的手术之一，作为一种常用的抢救和治疗方法，有较高的临床应用价值。常规气管切开的适应证大家已达成共识[2]。但在临床工作中，大量的气管切开手术往往需要在患者床边施行，其具体的手术适应证，目前为止，教科书及文献中至今尚未提及。根据多年床边气管切开的体会，笔者认为下列几种情形下需要施行床边气管切开：(1)各种原因所导致的急性喉梗阻，由于患者病情危急，来不及到手术室施行手术；(2)头面部重症外伤患者，伴有鼻腔、口腔活动性大出血，在便于止血的同时，为了预防血液涌入呼吸道致患者窒息死亡；(3)行机械通气的患者，尤其是长期机械通气的危重患者，由于患者身体上的各种管道较多，移动患者极为不便，不方便到手术室实施手术。

气管插管是为解除呼吸困难，保证呼吸通畅，给予气管内麻醉及进行人工呼吸的常用方法[2]。气管内插管主要应用于病情危急，不能承受气管切开术者，可用气管插管，迅速解除呼吸困难；呼吸困难短期内可缓解而不必做气管切开者。本研究发现，最初施行床边气管切开前，基本不进行气管内插管，容易造成手术后出血的均为这些早期病例，同时由于不常规先气管插管而直接行气管切开，极有可能将一些本可避免气管切开的患者过早地进行了气管切开，增加了患者的痛苦，加重了患者的经济负担，加大了医疗风险，增加了患者住院期间的并发症。近年来，通过与麻醉科的协作，所有需要行床边气管切开的患者均在气管切开前常规行气管插管，需要行机械通气的患者更是如此。实践证明，施行床边气管切开前常规先行气管内插管在临床中明显利大于弊。本研究结果发现，在临床各科ICU中经气管内插管机械通气患者987例，其中不需要气管切开即可脱机拔管的有213例，避免了患者不必要的痛苦；而其余774例患者由于气管内有插管，行床边气管切开过程中几乎未再有手术并发症。

临床上选择气管切开与气管插管最重要的决定因素是需要维持插管时间的长短。但患者预期插管多长时间才考虑气管切开仍存在争议。Rumbak等[3]进行了随机对照研究，共纳入120例患者，在机械通气48 h以内实施气管切开者为“早期”组，机械通气第14～16天实施气管切开者为“晚期”组。结果发现，早期气管切开可以明显降低机械通气时间和ICU住院时间。本组经气管插管机械通气后又行气管切开的774例进行分析，以气管插管7 d为分界，将气管插管时间小于7 d的定义为早期气管切开，将气管插管时间大于等于7 d的定义为晚期气管切开，其中早期气管切开593例，晚期气管切开181例，早期切开组中最终死亡74例(12.5%), 晚期气管切开中最终死亡49例(27.1%),似乎早期切开组最终病死率明显低于晚期气管切开组，这一观点与卢院华等[4，5]的观点基本一致。

综上所述，气管插管术迅速且简便易行，插管后能立刻缓解患者呼吸困难，通过插管能及时吸氧和清除呼吸道分泌物，显著减轻缺氧症状[6，7]。气管插管后如病情需要行气管切开也能有效避免气管切开中的窒息，减少气胸和纵隔气肿等并发症，进而提高患者对手术的耐受性。同时，气管插管也便于手术者寻找气管，缩短手术时间，将一个紧急手术转变为常规手术，增加手术的安全性。相对于正规气管切开术，经气管插管后的手术更加安全。

[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1998：472-483.

[2]田勇泉,孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005:229-230.

[3]Rumbak M L,Newton M,Truncale T,etal.A prospective,randomized,study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translarygeal incubation(delayed tracheotomy)in critically ill medical patients[J].Crit care Med,2004,32(8):1689-1694.

[4]卢院华,邱晓华,郭风梅,等.气管切开时机对长期机械通气患者预后的影响的meta分析[J].中华外科杂志,2011,49(2):166-171.

[5]王会青,亢宏山,杜智勇, 等. 重症医学科患者气管切开术后并发症的防治研究[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2014,9(12):1147-1149.

[6]姜辉,王军,俞森洋,等.慢性阻塞性肺病患者压力支持通气时的呼吸力学变化[J].华南国防医学杂志，2013，27(9)：659-662.

[7]曲伟,张强,李霞,等.院外气管插管在急危重症患者抢救中的应用[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013,8(8):727-730.

(2015-05-28收稿2015-07-10修回)

(责任编辑郭青)

徐晶，本科生。

1.221004，徐州医学院临床医学系；2.225003扬州，武警江苏总队医院耳鼻喉科

徐世翔，E-mail:2052654965@qq.com

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