超声在宫颈锥切术预后评估中的应用

李慧东，曲芃芃



·综述·

超声在宫颈锥切术预后评估中的应用

李慧东，曲芃芃△

近年随着宫颈筛查的日益普及，宫颈上皮内瘤样变（CIN）的发病愈来愈多，因而行宫颈锥切术的患者也逐渐增多，而其中许多患者尚有生育要求，所以锥切术后宫颈的愈合情况，以及宫颈锥切术是否增加未来不良妊娠结局都备受关注。以超声作为形态学研究方法，在严格遵守测量标准、降低误差的前提下，重点阐述超声对宫颈锥切术预后评估方面的应用。一方面对锥切术后宫颈组织的修复时间和修复程度做定量分析；另一方面探讨超声在锥切术后妊娠患者中动态监测宫颈的长度、形态等指标来预测不良妊娠的结局。

超声检查；宫颈上皮内瘤样病变；子宫颈；锥形切除术；预后

【Abstract】In recent years，more and more cervical intraepithelial neoplasia are diagnosed following the extensive cervical screening.The number of patientswho need cervical conization is also gradually increased.It is predictable thatmany patients have fertility requirements.Cervical healing after conization，and whether or not to increase adverse outcomes of pregnancy，receivesmuch concern.Ultrasound as amorphology research method can be used to evaluate the time and degree of cervical healing，and tomeasure the cervix length and shape，so as to predict adverse outcomes of pregnancy.In this paper，we reviewed the application of ultrasound in evaluating the prognosis of cervical conization，includingmethodological standard and quantitative analysis.

【Keywords】Ultrasonography；Cervicalintraepithelialneoplasia；Cervix uteri；Conization；Prognosis

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：335-338）

作者单位：300100天津市中心妇产科医院超声科（李慧东），妇科肿瘤科（曲芃芃）

通信作者：李慧东，E-mail：catherinelhd@eyou.com

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审校者

随着妇科宫颈病变的广泛筛查，由于宫颈上皮内瘤样变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）而行宫颈锥形切除术（简称宫颈锥切术）的病例越来越多。宫颈锥切术是将宫颈由外向内圆锥形切除一部分的手术。宫颈锥切术包括冷刀锥切术、环形电切术和冷冻疗法等［1］。治疗性宫颈锥切术的主要对象是高级别CIN患者。诊断性宫颈锥切术的指征包括：①宫颈活检不除外早期浸润癌，为了明确诊断和确定手术范围。②细胞学与阴道镜不符合：宫颈细胞学检查发现有恶性细胞，阴道镜检查为低级别CIN、宫颈活检或分段诊刮颈管阴性者。③液基薄层细胞检测（TCT）发现不典型腺细胞或怀疑宫颈腺癌者。随着宫颈病变患者呈年轻化趋势，宫颈锥切术后有生育要求者也随之增加，所以锥切术后宫颈的愈合情况，以及宫颈锥切术是否增加未来不良妊娠结局都备受关注，本文仅就超声在宫颈锥切术预后评估中的应用做一综述。

1　宫颈的正常超声表现

宫颈位于子宫的下方，大约3.0 cm×2.5 cm，由致密的纤维肌肉组织和两种类型的上皮（单层柱状上皮和鳞状上皮）构成。宫颈的构成中纤维组织是主要的，平滑肌组织只占15%左右。正常情况下超声波能很容易地穿透宫颈的组织，显示宫颈的解剖特点。其超声表现为宫颈前唇、宫颈后唇紧贴的低回声管状结构，中央可见颈管波，且可见强回声气线。与宫体相比，宫颈的回声略强，可能与宫颈中纤维组织成分多于宫体有关。

随着年龄的增长，宫颈发生变化，经阴道超声观测宫颈的变化主要受孕产次及绝经时间的影响。随着妊娠次数的增加，宫颈和宫颈管宽度增加。随着绝经时间的延长，宫颈长度、宽度、颈管宽度和宫颈面积（宫颈长度和宽度的乘积为宫颈最大纵切面面积，简称宫颈面积）均明显缩小，宫颈明显萎缩。

2　超声测量宫颈的方法及标准

超声测量宫颈的方法包括经腹部超声、经阴道超声和经会阴超声。目前认为经阴道超声测量更为准确，适合监测宫颈锥切术前后宫颈的变化，但超声医生应遵从标准化测量［2］，注意下面几点影响因素：①首先应排空膀胱，充盈的膀胱压迫宫颈前唇，人为地增加宫颈的长度；如果在孕期，宫颈内口开，会形成宫颈漏斗，而如果孕妇膀胱充盈，可以掩盖本来已经形成的宫颈漏斗，从而将延误治疗早产的机会。②超声必须获得宫颈的正中长轴面，这一切面与患者的正中长轴切面因子宫位置的影响，很多时候并不一致。③明确区分宫颈的黏膜层及间质层，确定宫颈内口与外口的位置。宫颈外口为宫颈前唇与后唇贴合的最外的一点。宫颈内口的识别有一定难度，超声下宫颈的黏膜层为低回声，其周边间质层回声略增强，二者有明显的界限，前后黏膜层的内侧交汇点即为内口位置［3］。④适当放大图像，使得宫颈图像占整个屏幕的50%～75%。⑤接触宫颈部分的超声探头加压尽可能小，以免造成人为的误差。⑥观察时间3～5min为宜。超声检查期间由于子宫的收缩或患者的体位变化，宫颈的结构与长度是轻度变化的，故应留出足够的时间去发现这些改变。至少测量3次，取最小值作为最终检测值。⑦测量宫颈长度为沿着宫颈管从宫颈内口至外口的距离，多数宫颈不是沿直线走形，可以分段测量或描记测量求和［4］。

3超声对于宫颈锥切术后修复情况的定量分析

宫颈锥切术后宫颈组织的再生修复是一个炎性浸润的过程，需要一段时间宫颈才能进行有效的修复。超声可通过测量宫颈的长度、体积等指标定量评估宫颈的愈合情况。

关于宫颈长度的超声定量评估，Nicolas等［5］应用阴道超声测量宫颈长度，评估53例患者宫颈移行区大的环形切除术后宫颈的再生情况，结果表明：锥切术前宫颈的长度为（28.6±5.7）mm，锥切术后即刻宫颈长度为（18.3±4.2）mm，术后1个月为（21.8±4.4）mm，术后6个月宫颈长度（25.5±4.9）mm，锥切标本的平均长度超声估算为（10.3±3.4）mm，术前宫颈长度与术后宫颈长度，以及术后宫颈长度与6个月的宫颈长度差异有统计学意义；术后6个月，宫颈的再生率为71%（±20%），明显高于术后1个月的再生率32%（±16%）。即术后6个月，宫颈的再生率约为75%。Paraskevaidis等［6］研究应用阴道超声评估宫颈锥切术形成的宫颈缺损的直径及深度，结果表明宫颈缺损的修复需要一个过程，术后6个月几乎完成了这一修复。宫颈缺损术后12个月明显比锥切后即刻测量的缺损小，但术后12个月与术后6个月缺损差异无统计学意义。也有研究表明宫颈再生过程中会存在胶原蛋白的分布变化［7］。

另一项前瞻性研究，41例患者因宫颈病变而行冷刀锥切或环切术，应用阴道超声测量宫颈的长度，锥切术后宫颈长度明显较术前缩短，术前长度为（26.7±8.1）mm，术后7 d平均为（22.7±6.9）mm（P＜0.001）。锥切标本的长度与术后宫颈的长度相关（r= 0.75，P＜0.001）。然而病理测量的标本长度与超声前后测量的宫颈长度差无相关性，分析原因可能为标本经过福尔马林浸泡后收缩而导致。研究者选择术后7 d经阴道超声复查宫颈的长度，是考虑到了术后即刻测量可能会受到锥切术本身造成的宫颈水肿的影响［8］。

关于宫颈体积的超声测量可以应用阴道超声选取宫颈的三维图像，利用机器配置的体积计算软件（例如GE Voluson的VOCAL软件），每隔15°或30°做一次描计，15°者需要描计12次，30°者需要描计6次，进而完成整个宫颈的体积计算，机器软件自动给出宫颈的体积。Papoutsis等［9］做了一项前瞻性研究，选择了112例因宫颈病变而行宫颈移行区大的环切术的患者，完成随访的有73例，应用超声机器配置的体积计算软件VOCAL测量宫颈环切术前的体积，同理测量术后6个月的月经周期同一阶段的宫颈的体积。环切术取下的标本在病理固定前用尺子测量标本深度，同时应用容积管及流体位移技术测量环切标本的体积，综合各项参数计算宫颈的再生率，结果发现在匹配年龄和宫颈的初始体积后，宫颈切除的组织体积每增加1%，其组织再生率下降1.37%。可以说，切除的组织越少，宫颈再生的越多。如果想获得术后6个月宫颈再生率＞75%，其切除的体积不能超过宫颈原始体积的14%，也就是说环切术后剩余的宫颈的体积不应少于原始体积的86%。Carcopino等［10］也有相似的报道，应用三维阴道超声评估宫颈大的环切术前及术后6个月的子宫及宫颈的体积变化，结果发现切除标本的体积会影响后期子宫的长度（P=0.012）、体积（P=0.036）以及宫颈的体积（P=0.046），切除标本的周长也会影响术后6个月子宫的长度（95%CI：-0.028～-0.003；P=0.013）及体积（95%CI：-0.719～-0.107；P=0.009）。

关于宫颈锥切术后再生的问题，磁共振成像（MRI）也曾有相似的研究，结果表明，锥切体积每增加1%，术后缺损比例上升0.91%［11］。

4超声动态监测宫颈锥切术对妊娠的影响

宫颈锥切术后妊娠是否增加早产的风险目前尚存争议。2008年，挪威做了一项大规模的人群研究，包括15 108例因宫颈病变行宫颈锥切术的孕妇，57 136例在行宫颈锥切术前已经生产的病例，同期2 164 006例未曾行宫颈锥切术而生产的病例，结果早产率在锥切术后生产组为17.2%，锥切术前生产组为6.7%，未曾锥切而生产组为6.2%。比较未曾锥切的生产组与锥切术后生产组，后者晚期流产的相对风险为4.0；早产的相对风险在孕24～27周为4.4，在28～32周为3.4，在33～36周为2.5，相对风险随着孕周的逐渐增加而相对下降。结论为宫颈锥切术会增加后续妊娠早产的风险，尤其是在孕周较小时［12］。两次锥切术造成早产的风险提高10倍，一次锥切术早产的风险提高2.8倍［13］。

妊娠患者宫颈评估同样也可以经腹部超声与经阴道超声进行。超声在评价宫颈长度的同时观察妊娠期宫颈管的形态变化，并可以动态监测宫颈变化。一项有220例孕妇参与的研究表明，经阴道超声发现22例宫颈长度＜25mm，而经腹部超声只发现9例宫颈长度＜25mm。经腹超声高估了宫颈长度平均8mm。经阴道超声检测到13例宫颈漏斗形成，6例淤血，而经腹超声只检测到3例宫颈漏斗形成，1例淤血。经腹部超声因为需要充盈膀胱，膀胱充盈的大小会影响对宫颈内口的观察，随着妊娠周数增大，宫颈的顺应性增加，充盈的膀胱同样会影响宫颈长度的测量。因此可以说经阴道超声是宫颈检测的“金标准”［14］。El-Ardat等［15］利用阴道超声测量宫颈长度预测早产，孕妇为360例，其中早产组160例，非早产组200例，结果发现，阴道超声测量宫颈长度小于25mm与早产的发生密切相关。

宫颈锥切术后通过超声测量妊娠期宫颈长度来预测妊娠不良结局的研究较多，近期的一项研究发现：312例行宫颈大的环切术后的单胎孕妇，分别在孕16周、18周、20周、22周4个时间点经阴道超声测量宫颈的长度，结果发现早产率为7.4%，锥切术后妊娠组在孕16周时宫颈长度（36mm，范围为30～40mm）小于对照组（38mm，范围为32～42mm；P= 0.040），其中145例有完整病例的锥切术后妊娠生产者，多变量分析表明经阴道超声测量宫颈长度在孕16周时最有意义［16］。Kyrgiou等［17］研究142例行锥切术的CIN患者，利用经阴道二维超声、经阴道三维超声以及MRI测量锥切术前宫颈体积和锥切标本的体积，切除标本占宫颈的比例最小2.2%，最大39.4%。随访16例（11%）妊娠，其中12例活产，7例为足月产，3例为早产。结论表明：切除标本所占宫颈的比例与妊娠持续时间明显相关，评估切除宫颈组织所占原宫颈体积的比例对于后续妊娠的高风险孕妇的识别有帮助。Khalid等［18］也有相似的研究结果，宫颈大的环切术标本的厚度及体积与不良妊娠结局相关，如果标本厚度大于1.2 cm，体积大于6 cm3，妊娠相关的风险增高3倍。而且有研究表明锥切术对妊娠期早产的影响不止限于妇女锥切术后的第1次妊娠，对于第2次妊娠及其后的整个生育期妊娠都有影响［19］。在辅助生殖技术中，锥切术后双胎妊娠较同样锥切术后单胎妊娠者早产的概率增加，一般建议有过锥切术的患者行单胚胎移植［20］。

5　结语

综上所述，超声作为无创、简便、可重复性强的一种影像评估手段在宫颈锥切术后宫颈修复的定量分析以及根据修复后的宫颈在妊娠期的形态变化进而预测早产等妊娠不良结局方面起着重要的作用。

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［本文编辑王琳］

Application of Ultrasound in Evaluating the Prognosis of Cervical Conization

LIHui-dong，QU Peng-peng. Department of Ultrasonography（LIHui-dong），Department of Gynecologic Oncology（QU Peng-peng），Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology，Tianjin 300100，China

LIHui-dong，E-mail：catherinelhd@eyou.com

（2016-04-01）