胰腺假性囊肿的研究进展

胡　莹　何池义



胰腺假性囊肿的研究进展

胡莹何池义

胰腺假性囊肿是胰腺炎常见的并发症，其临床表现为因并发症而导致的各种腹部症状，也可以无症状。胰腺假性囊肿可通过各种影像学检查作出初步诊断，腹部CT可作为首选检查方法。大多数胰腺假性囊肿可自行吸收或通过支持治疗达到自愈。对于有症状或出现并发症的胰腺假性囊肿，需行外科手术或囊肿引流治疗。

胰腺假性囊肿；分类；治疗；引流

胰腺假性囊肿通常发生在胰腺实质或胰管破裂的基础上，由外漏的胰液、血液和坏死组织等刺激周围组织的浆膜形成纤维包膜。囊壁主要有肉芽组织、纤维结缔组织和血管等结构组成[1]。胰管压力的升高、胰管狭窄、结石或蛋白质栓子阻塞胰管以及急性胰腺炎(AP)所致的胰腺坏死等均可导致胰管破裂[2]。胰腺假性囊肿因其囊壁无上皮细胞内衬而区别于胰腺真性囊肿。

1　病因和发病率

胰腺假性囊肿的病因与胰腺炎的病因密切相关。与AP相比，胰腺假性囊肿更易发生于慢性胰腺炎(CP)之后。有文献报道其患病率为30%～40%[3]。酒精性胰腺炎比非酒精性胰腺炎更易导致假性囊肿的形成，前者占所有胰腺假性囊肿的59%～78%，成为乙醇消耗量较高的国家的主要研究方向[4]。Walt等[5]从美国底特律韦恩州立大学医院收集数据并分析发现，在357例的胰腺假性囊肿患者中，病因为饮酒251例(70%)、胆道疾病28例(8%)、闭合性损伤17例(5%)、穿透伤4例(1%)、手术创伤1例(0.3%)，特发性56例(16%)，大多数特发性患者被认为与乙醇有关，但没有确切的证据记录。

2　发生部位和大小

胰腺假性囊肿可发生在毗邻胰腺的任何部位[6]，但多发生于胰腺体尾部[7-8]，也可发生在胰周，如小网膜腔、腹膜后、胃与横结肠之间、肝与胃之间、肾周和膈下等[6]，少数位于头部，囊壁厚度从数毫米至十数毫米不等。胰腺假性囊肿的形状多为圆形或椭圆形，但也有不规则形状及多个囊腔，通常直径为15 cm左右，小的直径不到3 cm，囊液容量一般为10～6 000 mL[4，7]。

3　分类

胰腺假性囊肿是与胰管系统相沟通的，可直接与胰管相连接或通过胰腺实质与胰管间接连接。Nealon等[8]和Rosso等[9]提出以胰管解剖基础来进行分类：Ⅰ型正常胰管，胰管与囊肿不相通；Ⅱ型正常胰管，囊肿与胰管相通；Ⅲ型胰管狭窄，胰管与囊肿无相通；Ⅳ型胰管狭窄，胰管与囊肿相通；Ⅴ型胰管完全中断；Ⅵ型CP，胰管与囊肿无相通；Ⅶ型CP，胰管与囊肿相通。

4　临床表现和诊断

胰腺假性囊肿的临床表现可以从无症状到因并发症而导致的各种腹部症状。虽然胰腺假性囊肿没有具体的特征，但最常见的临床表现是腹痛(76%～94%)，早饱、恶心、呕吐(50%)，体重减轻(20%～51%)，阻塞性黄疸(20%)，上腹部压痛及上腹饱胀(60%)，或腹部出现肿块[2，9-12]。胰腺假性囊肿直径>4 cm、囊肿压迫其他脏器是症状持续性存在或出现并发症的独立预测因素[13]。当胰腺炎患者出现持续性腹痛、厌食或出现腹部包块时，应考虑有胰腺假性囊肿形成。实验室血清学检查受到检测工具的限制，淀粉酶和脂肪酶水平通常升高，但也可在正常范围内。如有胆管结石，胰腺假性囊肿所致外源性压迫或有潜在的肝脏疾病(如酒精性肝炎)都可导致血清胆红素和肝功能指标升高。如有肝功能指标升高应高度怀疑胆源性胰腺炎[2]。如患者出现胰腺假性囊肿感染，可导致白细胞升高[12]。

5　影像学检查

5.1经腹超声

在彩色多普勒超声下，胰腺假性囊肿表现为远端回声增强并且含有在一个内壁光滑的圆形或椭圆形的回声结构中。在胰腺假性囊肿的初步诊断上，超声检查比CT有更多的限制，腹腔肠道气体的存在减小了腹部超声的灵敏度，并且高度依赖操作者的水平[4]。

5.2腹部CT

腹部CT是首选的影像学检查方法，呈现出厚壁、圆形或椭圆形、充满液体的单房囊腔，并且邻近胰腺，这几乎可作为胰腺假性囊肿的特征性诊断。此外，腹部CT扫描还能提供胰腺周围解剖结构的详细信息，如胰管扩展或钙化、胰腺实质坏死、胆总管扩张等。但CT的主要缺点是很难从胰腺囊性肿瘤中区分假性囊肿，尤其是黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿[14]。

5.3磁共振成像

磁共振成像(MRI)和磁共振胰胆管造影(MRCP)诊断胰腺假性囊肿的敏感度较高。MRI或MRCP在描绘积液和假性囊肿内的杂物要优于CT；MRI和MRCP对胆总管结石的灵敏度远远优于CT或超声；MRCP也可以描绘CP的胰管扩张[2]。

5.4超声内镜

超声内镜(EUS)是鉴别胰腺假性囊肿和胰腺囊性肿瘤的首选方法。提示囊性肿瘤的标准包括囊壁厚度>3 mm、囊肿直径>10 mm、持续存在的肿块或结节以及主胰管囊性扩张[15-17]。囊肿的细针抽吸(FNA)可在EUS检查时进行，囊液可用于实验室评价。囊液分析有利于帮助区分胰腺假性囊肿和囊性肿瘤。高淀粉酶水平见于典型胰腺假性囊肿，淀粉酶水平降低见于浆液性囊腺瘤[18]。

6　自然病程

大约有20%～60%的胰腺假性囊肿可自然消退，大多数在6～12周内自然消退。有研究报道直径<4 cm的囊肿中有90%可自行消散，>6 cm的囊肿中仅有20%可自行消散[13]。对于急性胰腺假性囊肿，病史少于6周，囊肿直径<6 cm者，自行消退的可能性更大。而那些直径>4～6 cm的慢性胰腺假性囊肿很少会自愈[19]。

7　治疗

直径>6 cm的胰腺假性囊肿[20]、有症状的胰腺假性囊肿和超过6个星期没有明显证据证明有所吸收的胰腺假性囊肿一般均有治疗的指征。关于胰腺假性囊肿治疗时机已被接受的观点是：(1)酒精性胰腺炎后发生的胰腺假性囊肿需观察4～6周；(2)如果囊肿的直径<6 cm且患者无症状，或囊肿直径有所下降，6周后仍需继续观察；(3)治疗指征是患者有症状或囊肿直径>6 cm、囊肿直径不断增加、囊肿感染或怀疑恶变；(4)有成熟囊壁的囊肿或CP引起的囊肿，没有必要观察，直接引流才是安全的[21]。

7.1支持治疗

静脉输液治疗包括抑制胃酸及胰酶分泌、营养支持、抗感染治疗。如患者出现肝功能损害，可予以静脉输注保肝药物治疗，必要时可给予止吐及止痛药物。对于可进行口服摄取营养的患者，建议低脂甚至是无脂饮食，而那些无法耐受口服营养的患者，可予以全胃肠外营养或鼻饲营养。奥曲肽治疗胰腺假性囊肿的机制是它会降低胰腺分泌并有助于假性囊肿分解，但是这一治疗方案并未经过严格的测试，只是在极少数病例中被提及[22-23]。

7.2引流术

有症状的胰腺假性囊肿或假性囊肿出现并发症(如出血、感染等)是引流术的主要两个适应证。引流术包括经皮穿刺引流、外科手术引流及内镜下引流。

7.2.1经皮穿刺引流经皮穿刺可以在CT或超声引导下来实现。利用这种技术，猪尾形导管经皮穿刺被放置进入囊腔中以便于囊液排出。当引流量逐渐变少时，可将导管移除。注射入囊腔的造影剂的量可用以表明剩余空腔的尺寸并可用于监测囊肿的进展。这种技术用于解决假性囊肿是成功的，但它存在感染的危险性[2]。经皮穿刺置管引流术的适应证为凡是急性胰腺假性囊肿，经B超或CT证实为单房性的，出现以下情况：(1)囊肿快速增大有破裂可能；(2)囊肿并发感染；(3)囊肿巨大压迫周围脏器造成功能障碍者[24]。

7.2.2手术引流引流的目的是将胰腺假性囊肿的内容物引流至胃肠道以便于排出。胰腺假性囊肿引流术是将假性囊肿腔与胃或小肠进行吻合来完成引流。这种引流方法通常适用于那些不能耐受经皮穿刺引流或内镜下引流失败的患者。该手术造口应放置在囊腔最明显的位置，以便最大限度地完成排水。

7.2.3内镜下引流胰腺假性囊肿内镜引流已成为首选的治疗方法，因为它与手术引流相比，创伤性较小并具有较高的成功率。引流方法有两种：(1)内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)支架置入引流术，主要适用于假性囊肿与主胰管相通的患者，可经主胰管置入支架，利于囊液排出；(2)假性囊肿胃吻合术或假性囊肿十二指肠吻合术，适用于囊肿与胃或十二指肠广泛黏连，可在囊肿与脏器之间插入双腔的猪尾管引流囊液[25]。胃或十二指肠壁和囊壁之间的距离>1 cm，或有大血管介入，或静脉曲张是内镜下引流的相对禁忌证[26-27]。Binmoeller等[28]对53例胰腺假性囊肿患者进行内镜下引流术，其中33例为ERCP支架置入引流术，其余20例为囊肿胃吻合术或囊肿十二指肠吻合术，这两种方法使假性囊肿消散的概率为94%；认为ERCP引流术的创伤小且安全，可作为治疗的首选方法。Cahen等[29]的回顾性研究评估了胰腺假性囊肿经内镜下引流后的近期和远期结果，结论是内镜下引流是一种治疗胰腺假性囊肿的有效方法，并能解决大约四分之三的患者。

7.3胰腺假性囊肿切除术

假性囊肿切除术的治愈率高、复发率低，是最彻底的治疗方法。单纯的胰腺假性囊肿切除适用于囊肿较小，特别是位于胰尾的囊肿，并且囊肿与周围组织无明显的黏连。如假性囊肿与周围组织广泛黏连，不仅要将囊肿切除，还需将黏连的部分胰腺切除。

8　结论

胰腺假性囊肿多发生于AP或CP后，是胰腺炎常见的并发症。胰腺假性囊肿一般无症状，最常见的临床症状是腹部疼痛、恶心、呕吐等。腹部CT对于诊断胰腺假性囊肿有较好的灵敏度。EUS在鉴别胰腺囊性肿瘤与胰腺假性囊肿中扮演着重要的角色。胰腺假性囊肿的治疗方案包括支持治疗、外科治疗、内镜下引流、囊肿切除术，治疗方案的选择主要依据患者的症状、囊肿的大小和位置、有无并发症，宜采取个体化的原则。

1 Morgagru IF, Chades JY. Management complications pancreatitis[J]. Curr Probl Surg, 1998, 35: 13-98.

2 Habashi S, Draganov PV. Pancreatic pseudocyst[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15: 38-47.

3 Boerma D, Obertop H, Gouma DJ. Pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Surgical or interventional drainage？[J]. Ann Ital Chir, 2000, 71: 43-50.

4 Pitchumoni CS, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed?[J]. Gastroenterol Clin North Am, 1999, 28: 615-639.

5 Walt AJ, Bouwman DL, Weaver DW, et al. The impact of technology on the management of pancreatic pseudocyst. Fifth annual Samuel Jason Mixter Lecture[J]. Arch Surg, 1990, 125: 759-763.

6 刘吉奎. 胰腺囊性肿瘤的诊治进展[J]. 林南现代临床外科, 2013, 13: 7-10.

7 Anderson R, Janzon M, Sundberg I, et al. Management of pancreatic pseudocysts[J]. Br J Surg, 1989, 76: 550-552.

8 Nealon WH, Walser E. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage) [J]. Ann Surg, 2002, 235: 751-758.

9 Rosso E, Alexakis N, Ghaneh P, et al. Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment[J]. Dig Surg, 2003, 20: 397-406.

10 Shatney CH, Lillehei RC. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. Analysis of 119 cases[J]. Ann Surg, 1979, 189: 386-394.

11 Spivak H, Galloway JR, Amerson JR, et al. Management of pancreatic pseudocysts[J]. J Am Coll Surg, 1998, 186: 507-511.

12 Bradley EL, Gonzalez AC, Clements JL Jr. Acute pancreatic pseudocyst: incidence and implications[J]. Ann Surg, 1976, 184: 734-737.

13 Gouyon B, Lévy P, Ruszniewski P, et al. Predictive factors in the outcome of pseudocysts complicating alcoholicchronic pancreatitis[J]. Gut, 1997, 41: 821-825.

14 Siegelman SS, Copeland BE, Saba GP, et al. CT of fluid collections associated with pancreatitis[J]. Am J Roentgenol, 1980, 134: 1121-1132.

15 Lewandrowski KB, Southern JF, Pins MR, et al. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts. A comparison of pseudocysts,serous cystadenomas, mucinous cystic neoplasms, and mucinous cystadenocarcinoma[J]. Ann Surg, 1993, 217: 41-47.

16 Linder JD, Geenen JE, Catalano MF. Cyst fluid analysis obtained by EUS-guided FNA in the evaluation of discrete cystic neoplasms of the pancreas: a prospective single-center experience[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64: 697-702.

17 Sedlack R, Affi A, Vazquez-Sequeiros E, et al. Utility of EUS in the evaluation of cystic pancreatic lesions[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56: 543-547.

18 Hammel P, Levy P, Voitot H, et al. Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential diagnosis of cystic lesions of the pancreas[J]. Gastroenterology, 1995, 108: 1230-1235.

19 Sankaran S, Walt AJ. The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts[J]. Br J Surg, 1975, 62: 37-44.

20 Lu X, Uchida E, Yokoyama S, et al. Features and choice of treatment of acute and chronic pancreatic pseudocysts with special reference to invasive intervention[J]. Pancreatology, 2008, 8: 30-35.

21 Pitchumoni CS, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed?[J]. Gastroenterol Clin North Am, 1999, 28: 615-639.

22 Gullo L, Barbara L. Treatment of pancreatic pseudocysts with octreotide[J]. Lancet, 1991, 338: 540-541.

23 Suga H, Tsuruta O, Okabe Y, et al. A case of mediastinal pancreatic pseudocyst successfully treated with somatostatin analogue[J]. Kurume Med J, 2005, 52: 161-164.

24 刘浩. 胰腺假性囊肿的形成机制、分型及治疗进展[J]. 中国医学创新, 2009, 16: 193-199.

25 Bhattacharya D, Ammori BJ. Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts, review of the literature[J]. Laparoac Percutan Tech, 2003, 13: 141-148.

26 Weckman L, Kylanpaa ML, Puolakkainen P, et al. Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts[J]. Surg Endosc, 2006, 20: 603-607.

27 Deviere J, Bueso H, Baize M, et al. Complete disruption of the main pancreatic duct: endoscopic management[J]. Gastrointest Endosc, 1995, 42: 445-451.

28 Binmoeller KF, Seifert H, Walter A, et al. Transpapillary and transmural drainage of pancreatic pseudocyst[J]. Gastrointest Endosc, 1995, 42: 219-224.

29 Cahen D, Rauws E, Fockens P, et al. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts:long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment[J]. Endoscopy, 2005, 37: 977-983.

(本文编辑：林磊)

241000安徽芜湖，弋矶山医院消化内科

何池义， Email: Hechiyi11@163.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.005

2014-09-09)