急性胰腺炎与肠内营养

林燕青　林连捷　郑长青



急性胰腺炎与肠内营养

林燕青林连捷郑长青

急性胰腺炎(AP)是一种发病率和病死率均较高的暴发性疾病，营养支持在AP中的应用受到越来越广泛的关注。大量研究表明，肠内营养(EN)优于全肠外营养(TPN)，但对EN的时机选择仍存在争议。近年来的研究对超早期EN的疗效提出了质疑，而鼻胃管与鼻空肠管用于EN具有相同疗效的观点正逐渐被接受。

急性胰腺炎；肠内营养；鼻胃管；鼻空肠管

急性胰腺炎(AP)是一种由多种病因引起的胰酶激活，继而以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP患者，尤其是重症急性胰腺炎(SAP)患者，机体处于负氮平衡状态，蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加，导致机体内环境紊乱，免疫功能低下和营养不良。通过营养支持治疗，机体的总蛋白、总水分、总脂肪可以得到较好的保留，在部分患者中甚至含量有所增加，因此营养支持已成为治疗AP的重要措施之一。

不同地区关于AP营养支持的指南差异较大。2012年国际指南协会(ICGC)基于11个地区的诊治指南总结发布了《急性胰腺炎营养治疗的国际共识指南》[1]，2013年国际胰腺病协会/美国胰腺协会(IAP/APA)发布了最新的AP诊治指南[2]，中国也于2013年修订了新的诊治指南[3]。三个指南在营养支持的适应证方面达成了共识，在其他方面则分歧较多(具体见表1)。主要的争论点在于：(1)肠内营养(EN)与肠外营养(PN)的选择；(2)EN时机的选择；(3)鼻胃管(NG)与鼻空肠管(NJ)的选择。

表1　三个诊治指南的比较

注：MAP轻症急性胰腺炎；MSAP中重症急性胰腺炎

1　营养支持的适应证

近年来发布的指南在营养支持的适应证方面已基本达成共识，即对于MAP患者只需短期禁食后便可恢复经口进食，而对SAP患者则强烈推荐实施营养支持。美国胃肠病学会(AGA)推荐，若患者无恶心呕吐症状，腹痛缓解后即可经口进食少渣、低脂软食，无需从流食过渡[4]。

然而一项包括35例轻、中度(AP国际多学科分型：轻度无胰腺坏死与器官衰竭；中度有无菌性胰腺坏死和/或一过性器官衰竭)AP患者的随机对照研究表明，给予NG营养可以减轻腹痛，缩短腹痛持续时间，进而减少阿片类止痛药的使用，并且可以降低经口进食的不耐受风险[5]。但因其为小样本试验，确切疗效有待大型临床试验进一步验证。近期也有研究尝试在SAP患者入院72 h内即予低流量(248～330 kcal/d)经口进食，发现其也可促进肠道功能的早期恢复[6]，为AP的营养支持提供了新的方式。

2　EN与PN的选择

过去认为，PN期间胰腺的外分泌功能是“减少和静止”的，能达到“胰腺休息”的目的。但全肠外营养(TPN)本身可以导致胆汁淤积、代谢紊乱加剧、肠道细菌移位、导管脓毒症等并发症，且费用昂贵。相比而言，EN的营养物质经门静脉系统吸收并输送至肝脏，符合生理状态，有助于维持肠道黏膜结构和功能的完整性，减少肠道菌群移位，促进SAP患者营养状态的改善。另有研究认为EN可以降低高血糖的发生率[7]。EN与PN相比还能减少感染性并发症的发生[8]。2012年的一项包括8个随机对照试验共381例pSAP(预测可能进展为SAP)患者的Meta分析表明，EN组患者在病死率、感染性并发症发生率、器官功能衰竭发生率及外科干预率方面均低于PN组[9]。目前EN用于AP的治疗已得到了普及。

3　EN时机的选择

何时开始EN才能发挥较好的治疗作用一直未有定论。近期发布的胰腺炎诊治指南也只建议EN优于PN，对于开始EN的具体时间并没有明确规定。近年来有研究建议早期实施EN，并得到了许多临床研究的支持(见表2)。然而关于“早期”的概念，争议颇多，有研究提议入院72 h内给予EN，也有提议入院48 h内给予EN，更有提出超早期EN，即入院24 h内给予EN。一项包括93例患者的随机对照试验提示，早期EN(EEN)组(入院72 h内行EN)的病死率较低，住院时间较短，需要机械通气的患者数与胰腺感染发生率都小于延迟进行EN(DEN2)组(入院3～7 d行EN)。因此该研究建议在入院72 h内开始实施EN[10]。另有一项在动物SAP模型上完成的随机对照实验进一步证实了入院72 h内行EN的有效性与安全性[11]。

表2　有关EEN的研究

注：DEN1延迟进行EN(>8 d)；DEN2延迟进行EN(入院3～7 d)

Sun等[12]完成的一项包括60例SAP患者的随机对照试验提示，入院48 h内给予EN可以减轻SAP患者早期的过度免疫反应，且不会引起免疫抑制，可改善预后。另有一项囊括11个随机对照研究共775例患者的Meta分析也证实，入院48 h内实施EN可以减少各种并发症的发生[14]。目前尚无相关报道表明入院48 h内行EN有负面作用。

一项囊括12个临床随机对照试验的Meta分析表明，相较于TPN和DEN，入院24 h内给予EN可以降低胰腺感染、器官功能衰竭、高血糖症、导管相关性感染等并发症的风险，降低病死率；然而，相较于入院24～72 h内给予EN，则差异无统计学意义[15]。为了进一步寻找支持EEN的循证依据，荷兰开展了一项为期3年的临床随机对照试验(PYTHON试验)，选取了208例符合SAP诊断标准(亚特兰大分型)的AP患者，随机分为两组，一组患者24 h内给予NJ营养(EEN组)，另一组患者72 h后经口进食(按需组，不耐受者给予NJ营养)。事件终点为主要并发症(感染性胰腺坏死、菌血症、肺炎等)的发生或随访6个月内死亡。结果提示，EEN组的101例患者中有30例发生终点事件(30%)，按需组则为28例(104例患者，27%)，差异无统计学意义。两组患者在主要感染发生率、病死率方面的差异也无统计学意义。因此认为，对于高危的AP患者，在降低感染率或病死率方面，EEN并不优于72 h后经口进食[13]。

4　EN的部位与途径

早期有大量研究倡议使用NJ，认为其一方面能很好地抑制胰腺外分泌，实行“胰腺休息”；另一方面还具有胃肠减压功能。然而越来越多的研究表明，NG与NJ在疗效方面的差异并无统计学意义。Eatock等[16]将50例SAP患者随机分为NG组与NJ组，结果提示两组患者在急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)、C反应蛋白(CRP)水平、视觉模拟疼痛评分及镇痛需求方面的差异无统计学意义，在住院时间及病死率方面的差异亦无统计学意义。另一项包括78例SAP患者的随机对照试验发现，使用NG与NJ在感染性并发症方面的差异也无统计学意义[17]。2014年的一项关于NG的疗效与不良反应的系统评价指出，在147例接受NG的患者中，有133例耐受(90%)，87%达到了能量给予目标(75%)，与NJ相比较，差异无统计学意义。在腹胀腹泻、恶心呕吐、腹痛恶化、导管脱落、误吸等并发症方面，两者的差异也没有统计学意义[18]。目前国外的指南已基本达成一致意见，认为NG与NJ同样有效安全，考虑到操作难度的差异，NG一般作为首选，部分患者无法耐受NG时可改用NJ，但国内的诊治指南依然将NJ作为首选。NG与胰腺外分泌之间的关联，NG与“胰腺休息”的治疗理论之间的矛盾都有待进一步的研究。

对于AP患者，无论使用NJ还是NG，均推荐采用连续滴注，目前关于滴注速度的研究较少，有研究表明，经NG或NJ低速(1～1.5 mL/min)滴注半要素营养制剂具有相同的可耐受性[19]。临床上可参考危重患者的NG滴注速度，一般为100 mL/h，每24 h增加10～20 mL/h。IAP/APA推荐能量输入应控制在25～35 kcal·kg-1·d-1或1.5～1.8倍基础能量消耗。

在SAP早期行EN大多选择要素制剂，之后逐渐过渡到整蛋白型，但关于AP患者行EN时谷氨酰胺、益生菌等辅助成分的添加尚未达成共识。ICGC循证指南认为，在PN时可静脉补充谷氨酰胺，国内的指南也建议添加谷氨酰胺，但对添加方式未明确规定。国内外指南都没有关于添加益生菌的推荐，其中IAP/APA循证指南特意指出不推荐使用益生菌。

5　小结与展望

营养支持在SAP的治疗过程中是必不可少的，EN治疗AP可明显降低感染发生率、缩短住院时间并减少住院费用，明显降低患者的病死率。但不是所有的AP患者均需EN，MAP患者只需短暂禁食后便可恢复饮食。SAP患者的机体处于高分解与代谢状态，EN可以纠正机体的负氮平衡，增强免疫力，改善预后，且行EN应注意选择适当的时机。NG与NJ的选择不能仅仅依据临床研究，还需考虑患者的耐受性。综上所述，临床上AP患者行EN时，要从适应证、时机、途径、制剂、输入方式和速度以及是否添加辅助成分等多方面进行考虑。

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(本文编辑：周骏)

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.002

110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院消化内科

林连捷，Email: linlj@sj-hospital.org

2015-05-12)