胃肠道平坦型息肉经内镜下黏膜切除术后出血的原因及处理措施

陈彩林　赵　冰



·临床研究·

胃肠道平坦型息肉经内镜下黏膜切除术后出血的原因及处理措施

陈彩林赵冰

胃肠道息肉是黏膜慢性炎性反应引起的局部增生肥厚性病变，主要分为增生性息肉、炎性息肉、儿童性息肉、腺瘤及家族性息肉病等类型，以腺瘤多见[1]。腺瘤性息肉若无有效处理，病情可进展为恶性肿瘤，因此早期胃肠息肉的切除对于降低其发生癌变的风险具有积极作用[2]。内镜下黏膜切除术(EMR)具有创伤小、安全、方便等优点，成为近年来治疗胃肠道平坦型息肉的主要方法之一[3]。但应用EMR治疗存在出血、感染及胃肠穿孔等并发症，以出血较为常见，严重威胁患者的生命健康。目前，对于胃肠道平坦型息肉行EMR治疗后出血的原因分析少有报道，其治疗及预防措施亦未有统一的认知[4]。本研究通过对可能导致出血的因素进行单因素分析，记录并比较相应的处理措施及其治疗效果，探讨胃肠道平坦型息肉经EMR治疗后出血的原因及处理措施，为预防EMR治疗后的并发症提供科学依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

回顾分析2011年1月至2014年12月在江苏盛泽医院消化内科行EMR治疗的170例胃肠道平坦型息肉患者的临床资料，根据是否发生出血分为出血组38例和非出血组132例。出血组中男21例，女17例，年龄30～72岁，平均年龄(49.32±4.74)岁；炎性息肉10例，腺瘤性息肉28例，合并高血压26例，高脂血症3例，糖尿病4例。非出血组中男82例，女50例，年龄28～70岁，平均年龄(48.46±4.52)岁；炎性息肉45例，腺瘤性息肉97例，合并高血压13例，高脂血症8例，糖尿病5例。所有患者入院时均行胃肠镜检查，明确诊断为胃肠道平坦型息肉，均符合EMR治疗适应证。排除标准：(1)严重感染者；(2)合并其他部位肿瘤者；(3)合并严重的心、肺、脑等重要脏器疾病者；本研究经本院伦理委员会审核通过，两组在性别、年龄等方面的差异无统计学意义。

1.2EMR治疗方法

对两组患者均行EMR治疗，具体步骤如下：胃镜可视状态下找到病变组织，在病灶边缘2～3 mm处选择多个进针点，以1∶10 000肾上腺素注射液注入黏膜下，使黏膜层充分隆起，黏膜层与肌肉层分离，用圈套器套牢病变组织及其边缘2～3 mm组织，切除病变组织，观察切面出血情况，以去甲肾上腺素4 mg或凝血酶冲洗创面，必要时可予止血钛夹或内镜下氩离子凝固术(APC)治疗，术后密切关注患者病情变化。

1.3出血的处理措施

术中及术后2 d内的出血定义为急性出血，之后为迟发型出血，患者主要症状为腹痛、黑便以及呕血。EMR治疗急性出血时，若出血缓慢，可采用电凝止血或结扎止血；若为搏动性出血，可局部注射1∶10 000肾上腺素、对出血血管结扎或应用止血钛夹。对于迟发型出血患者，应视患者出血量及出血速度采用恰当的治疗措施，出血缓慢且出血量少者，可采用内科保守治疗，静脉输注止血药物并补液等措施；若出血量大、出血速度快，应行胃肠镜检查，找到出血点并予内镜下止血。

1.4观察指标

观察并记录可能对EMR治疗后出血产生影响的因素、相应的处理措施及其治疗效果。主要因素包括年龄、高血压、糖尿病、息肉数量、息肉直径、息肉基底直径、息肉内有无搏动血管。本研究定义高血压病例为有明确高血压病史、术中血压波动明显以及术后监测血压连续2 d收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg的患者(1 mmHg=133 Pa)。

1.5统计学分析

2　结果

2.1两组并发症及出血相关因素logistic分析

两组均未出现感染、穿孔等严重并发症。出血组共38例，单因素分析显示高血压、息肉直径>20 mm、息肉数量≥2、息肉基底直径≥3 cm及息肉内有搏动血管者经EMR治疗后出血的发生率显著升高(P<0.05)，见表1。

2.2EMR治疗后的处理措施及治疗效果分析

出血组有急性出血29例，其中术中出血23例，较粗的血管断端以止血钛夹夹闭，创面渗血予去甲肾上腺素4 mg及凝血酶冲洗创面后渗血停止；术后1 h出血6例，予静脉止血治疗后出血停止。迟发型出血9例，其中3例过早进食油腻性食物，2例未遵医嘱早期下床过量运动，予保守治疗后出血停止。

表1　两组出血的相关因素logistic分析

3　讨论

胃肠道息肉是指黏膜慢性炎性反应引起的局部增生肥厚性病变，以腺瘤样息肉多见，若不及时予以治疗可发生恶变。因此，早期切除胃肠道息肉是降低肿瘤发病率的有效措施。对于平坦型息肉，无法进行直接圈套，常用的手术切除方式为EMR，其具有手术创伤小、安全、简便等优点[5]。但EMR治疗存在出血、感染及穿孔等并发症，以出血多见，按出血时间可分为急性出血和迟发型出血两类，严重影响患者的生命健康[6]。然而，目前国内对于引起EMR治疗后出血的影响因素尚未达成共识，其防治措施也存在分歧[7]。

本研究中，术中出血23例，占出血总人数的60.53%，分析其原因：一方面是由于医生与护士的默契程度不足，存在用力过猛等现象；另一方面是由于对息肉内部血供情况估计不足，未对小血管进行仔细止血处理[8]。本研究对术中出血较多的大血管以止血钛夹钳夹止血，对于渗血创面予去甲肾上腺素或凝血酶冲洗创面，仅对1例凝血酶冲洗效果不明显者行APC治疗后创面渗血停止。所有患者EMR治疗后均禁食2 d，同时予补液等处理。本研究中迟发型出血9例，其中3例过早进食油腻性食物，2例未遵医嘱早期下床过量运动。因此，在EMR治疗后应详细告知患者及家属治疗的注意事项，确保其遵嘱执行，避免因不恰当的活动而加重患者病情[9]。本研究中，迟发型出血发生率为5.29%，较已有文献报道显著降低，这与术中应用肾上腺素注射液有关，在隔离黏膜层与肌肉层的同时，可促进息肉小血管收缩，减少术中出血的发生。

出血组中高血压患者、息肉直径>20 mm、息肉数量≥2、息肉基底直径≥3 cm及息肉内有搏动血管者比例较高，考虑出血原因可能如下：高血压可导致细动脉管壁硬化，收缩功能障碍，高压血流冲击导致管壁破裂出血[10]；息肉直径>20 mm及息肉基底直径≥3 cm的患者其手术创面相对较大，组织血供更加丰富，从而导致术中止血效果不明显；息肉数量≥2则直接增加了出血的概率。单因素分析显示，高血压、息肉直径>20 mm、息肉数量≥2、息肉基底直径≥3 cm及息肉内有搏动血管者EMR治疗后出血的发生率显著升高。因此，在对胃肠道平坦型息肉患者行EMR治疗时，应详细询问患者有无高血压病史及对血压控制的情况，术后常规监测患者血压变化，及时应用降压药物以控制血压平稳；对于息肉数量较多、基底直径较大以及息肉内有搏动血管的患者，术中应仔细检查是否遗漏出血点，术后应用止血药物以预防出血的发生。

综上所述，高血压、息肉直径>20mm、息肉数量≥2、息肉基底直径≥3 cm及息肉内有搏动血管是EMR术后出血的主要危险因素，行EMR治疗时应注意控制患者血压平稳，对于具有上述危险因素的患者术中应仔细结扎血管，术后密切关注患者病情变化，避免出血的发生。术后不当饮食及过度运动也可诱发出血。

1 曹永成, 杨帆, 刘晓红, 等. Wnt5a结肠腺瘤性息肉病基因和β-连环素在结直肠腺癌组织中的表达和意义[J]. 中华肿瘤杂志, 2012, 34: 674-678. 2 Lee EJ, Lee JB, Lee SH, et al. Endoscopic treatment of large colorectal tumors: comparison of endoscopic mucosal resection, endoscopic mucosal resection-precutting, and endoscopic submucosal dissection[J]. Surg Endosc, 2012, 26: 2220-2230.

3 韩冰, 徐建华, 张其胜, 等. 肠息肉内镜治疗术后并发症回顾性分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22: 1128-1131.

4 邓德昌, 方晓明, 居海红, 等. 内镜黏膜切除术治疗结直肠息肉2609例[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15: 1301-1303.

5 骆泉, 张周娟, 蒋月芳, 等. 内镜黏膜切除术治疗消化道无蒂及亚蒂息肉[J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13: 46-48.

6 Nishiumi S, Fujishima Y, Inoue J, et al. Autophagy in the intestinal epithelium is not involved in the pathogenesis of intestinal tumors[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2012, 421: 768-772.

7 Choi CW, Kang DH, Kim HW, et al. Comparison of endoscopic resection therapies for rectal carcinoid tumor: endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection using band ligation[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47: 432-436.

8 吴正奇, 李世华, 张志镒, 等. 内镜下治疗早期胃癌及癌前病变的安全性分析[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14: 977-980.

9 白淇文, 刘洋, 张斌, 等. 86例大肠EMR术中并发症的诊治分析[J]. 中国实验诊断学, 2013, 17: 755-757.

10 李念, 卢莹, 何阳, 等. 内镜下黏膜切除术治疗消化道隆起病变的护理[J]. 护理实践与研究, 2012, 9: 59-61.

(本文编辑：周骏)

215228苏州，南京医科大学附属江苏盛泽医院消化内科

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.016

2015-10-29)