游离双侧(足母)趾腓侧皮瓣并联修复指腹皮肤缺损

2016-03-13周健辉王莉梅石惠文余业文王夫平

海南医学 2016年15期

关键词：指腹供区植皮

周健辉，王莉梅，石惠文，余业文，王夫平

(南方医科大学附属小榄医院手外科，广东中山 528415)

游离双侧(足母)趾腓侧皮瓣并联修复指腹皮肤缺损

周健辉，王莉梅，石惠文，余业文，王夫平

(南方医科大学附属小榄医院手外科，广东中山 528415)

目的探讨游离双侧（足母）趾腓侧皮瓣并联修复指腹皮肤缺损的方法及效果。方法 2014年2月至2015年4月，笔者对10例10指指腹皮肤缺损的患者采用双侧游离(足母)指腓侧皮瓣并联修复创面。皮瓣以腓侧趾底动脉为供血动脉，切取面积为0.5 cm×1.5 cm～1.3 cm×2.8 cm。供区均直接缝合。结果术后10例10指并联皮瓣全部成活，经6～12个月随访(平均8个月)，伤指外形恢复良好，无臃肿，质地佳，两点辨别觉为6～10 mm。供区瘢痕增生不明显，隐蔽性强，行走无影响。结论游离双侧(足母)趾腓侧皮瓣并联修复指腹创面，术后外形、感觉恢复满意，供区瘢痕隐蔽性强，无须取皮植皮增加瘢痕，功能美容双兼顾。

外科皮瓣；（足母）趾腓侧皮瓣；指腹缺损；修复

手指指腹皮肤缺损修复的方法很多，都有不错的效果，也有不足的地方[1]。游离(足母)趾腓侧皮瓣修复指腹缺损是较理想的选择，但是，当指腹皮肤缺损面积过大时，往往把(足母)趾较大面积的组织瓣移植修复，然后通过取皮植皮修复(足母)趾的创面，(足母)趾植皮区会增加行走时的不适感。另外从美观方面来讲，(足母)趾的外形欠佳病区增加了额外取皮的瘢痕。对皮瓣供区损伤小、不破坏供区外形，甚至更高追求是医生和患者的共同目标[2]。自2014年2月至2015年4月，我们设计了采用双侧游离(足母)指腓侧皮瓣并联修复指腹缺损的方法，伤指能恢复满意的外形、感觉，又能使供区瘢痕不显露，更不用因取皮植皮产生额外的瘢痕，患者易于接受，取得良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共10例10指，男性6例，女性4例，年龄17～45岁。拇指2例，示指4例，中指3例，环指1例，其中示指指缺损合并中指离断伤为1例，其余均为外伤所致的单指指腹部分缺损或坏死，无合并伤。皮肤缺损面积为1.5 cm×1.2 cm～2.5 cm×2.6 cm，单侧游离皮瓣切取面积0.5 cm×1.5 cm～1.3 cm×2.8 cm。

1.2 手术方法手术在臂丛麻醉加硬外阻滞麻醉下进行，上、下肢均在气囊止血带下操作。

1.2.1 受区准备常规清洗消毒患肢，清创，修复组织，创面止血。探查患指动脉、神经及指背静脉并做好标记。同时根据创面剪取适当大小的样布，创面包扎备用。

1.2.2 皮瓣的设计与切取 ①将样布沿血管蒂的轴线方向平均分成大小二等分，根据每一等份分别在双侧(足母)趾腓侧适当区域描绘好切取皮瓣的线条，注意血管蒂的方向。②先后沿描绘线切开双侧(足母)趾背侧皮肤，保护及分离出(足母)趾背侧静脉，并适当延长后离断结扎以作皮瓣血液回流之用。在(足母)趾腓侧切开皮肤，钝性分离皮下组织，直至暴露该处趾底动脉及神经，向近端继续分离较长血管、神经后，在(足母)横动脉以近离断血管、神经并结扎血管断端，以血管、神经束为中心向远端开始切取并分离皮瓣，血管蒂处需要保留部分皮条以增加血管神经蒂的覆盖之用。在确保动脉位于皮瓣以内后完全游离皮瓣。

1.2.3 皮瓣移植显微镜下修剪皮瓣多余软组织，使皮肤对合良好后缝合，吻合双侧皮瓣远端的动脉和横动脉。将并联好的皮瓣简单缝合于伤指创面，在显微镜下将皮瓣的动脉与相应的指固有动脉吻合，将静脉与相应的指背静脉相吻合，趾底神经与指固有神经吻合。

1.2.4 供区的修复皮瓣供区彻底止血后直接缝合皮肤。

1.3 术后的处理观察(足母)腓侧皮瓣恢复血运后包扎伤口，石膏保护，予抗感染、抗血管痉挛、抗凝等治疗，密切观察血运的变化，做出及时的处理。对于成活稳定的皮瓣必要时可根据实际情况采取适当的外形修整处理。

2 结果

2.1 治疗效果 10例10指游离皮瓣全部成活，无发生血管危象，经6～12个月的随访(平均8个月)，指腹外形恢复良好，质地佳，能恢复部分指纹，无明显臃肿，其中有3例略显臃肿，经患者要求行适当的整形。皮瓣两点辨别觉为6～10 mm。供区伤口一期愈合，瘢痕增生不明显，隐蔽性强，行走无影响。

2.2 典型病例患者男，25岁，被机器压伤左示指1个月后于2014年8月入院。入院时指腹侧皮肤发黑坏死，指背侧甲床完整，无指骨骨折(图1、图2)。在臂丛和硬膜外阻滞麻醉下先行伤指清创，然后根据指体组织缺损的情况在双侧右足(足母)趾腓侧设计腓侧皮瓣(图3、图4)。并联后在显微镜镜下吻合皮瓣远端动脉及横动脉，拼合成一个整体皮瓣(图5、图6)。通过指固有动脉-趾底动脉、指固有神经-趾底神经、指背静脉-趾背静脉的相互吻合，修复左示指创面及感觉，直接缝合(足母)趾供区创面。术后6个月复查发现手指指外形满意(图7)。查供区恢复良好(图8)，瘢痕隐蔽，趾外形无明显改变，行走无影响。

图1 伤指指腹皮肤坏死情况；图2 伤指甲床完整；图3 术中于右侧（足母）趾腓侧设计皮瓣；图4 术中于左侧（足母）趾腓侧设计皮瓣；图5 双侧皮瓣游离；图6 游离皮瓣切取后并联成一整体的情况；图7 术后6个月伤指照片，指腹饱满，可见指横纹；图8 术后6个月双足照片，瘢痕隐蔽。

3 讨论

随着显微外科的发展指端创面的修复提供更好的方法和技术保证[2-3]。修复重建手术一直被人比喻为“拆东墙补西墙”，意思是在修复原发性创面的同时会给供区组织带来不可避免的损伤，出现瘢痕甚至功能障碍会致患者新的伤害，因此此法争议性较大。原发伤已经会给患者带来了不可磨灭的“烙印”，如果在修复的同时又形成新的伤害，比如切取皮瓣修复创面后又要取皮植皮修复皮瓣供区，患者大多不愿意接受，只是不得已而为之。随着患者要求的不断增高，如伤指恢复效果好，还要供区不遗留显露的瘢痕和功能障碍。如果我们能通过更专业的手术方法，将供区创伤减少到最小，而且更隐秘，相信患者心理的康复会更好更快。目前手指指腹皮肤缺损的修复方法有很多，有局部推移皮瓣[4]、邻指皮瓣[5]、带蒂移位穿(皮)支皮瓣[6-7]等。当然游离(足母)趾腓侧皮瓣[8]修复指腹缺损是较理想，可供区的修复一直有争议，全厚皮植皮修复创面是简单的方法之一，但当足趾组织瓣切取时，操作不当往往会遗留骨和肌腱外露，植皮不易成活，就算勉强植皮成活，也不耐磨，效果较不理想[9]。康庆林等[10]通过转移第一跖背动脉岛状皮瓣修复(足母)趾的创面，效果得到肯定，却避免不了足背显露的瘢痕。另外从供区的创伤层面考虑，当切取(足母)趾较大面积组织瓣时，会损伤部分趾底的皮肤，不利于足趾的感觉及耐磨性，所以胡勇等[11]在利用带蒂(足母)趾腓侧皮瓣修复足部创面时都非常严谨，宁可通过游离皮肤缩小原始创面后将皮瓣的宽度控制在1.5 cm以内，也不做供区的植皮处理。居于以上的存在问题，对于较大的创面采取两侧(足母)趾腓侧皮瓣并联后修复，可以在修复指腹大面积缺损的同时，避免了(足母)趾因切取过大皮瓣而需要植皮修复，通过直接缝合后供区的瘢痕相当的隐蔽，不用取皮植皮增加额外的显著瘢痕，事实证明，患者非常乐意接受，而且患者的恢复效果会更好。

3.1 本方法的优缺点(1)优点：①伤指外形恢复美观，能恢复部分指纹，又能恢复感觉；②对(足母)趾的损失小，供区隐蔽性强；③(足母)趾腓侧皮瓣切取后可以直接缝合，不损伤供区周围正常组织，不需要取皮植皮，避免了额外的创伤，降低患者的心理负担；④解剖恒定，容易掌握。(2)缺点：①双足共2个(足母)趾，未能满足多指的同时修复，只适合单指的修复；②需要切取双侧的皮瓣以手术难度与风险增加，必须具备熟练的显微外科技术。

3.2 手术注意事项微型游离皮瓣修复指端是高风险难度大的精细手术，要严格掌握好手术指征，精心全面的设计手术。①为保证皮瓣供区能直接缝合，术前需要对创面的认真测量，如果皮肤缺损较多时，供区创面可能需要植皮或皮瓣修复，要征求患者的同意，必要时需要更改手术方式；②手术设计必须严密，越精准越好；③(足母)趾腓侧皮肤较宽松，可尽量在切取所需皮瓣大小同时带上足趾腓侧侧方较长的皮肤以作覆盖皮瓣血管神经蒂之用；④吻合双侧皮瓣的远侧动脉弓和(足母)横动脉，可使双皮瓣的动脉连成一体，再吻合双侧趾底动脉和指固有动脉，增加了安全性[12]；⑤在并联时应该将动脉血管蒂置于皮瓣中央，而两侧静脉分别置于皮瓣的两侧，便于静脉各自与指背静脉吻合；⑥供区创面止血彻底，缝合张力不能过大，以免组织发生缺血坏死。

游离皮瓣需要耗费手术医生的大量精力，手术时间的延长，术后承受的压力数倍增加，游离皮瓣的并联难上加难，但并非无人尝试。从本科应用的情况看来，以上并非是不可以克服的难题。在显微外科技术的不断改进和术者追求精益求精的现状，过去认为难度较大的手术已经成为今天的常规手术。(足母)趾腓侧皮瓣血管、神经解剖的恒定，管径的大小差异不大，手术时间是完全可以通过熟练操作来弥补。当然，该手术方式只是修复指腹皮肤缺损的方法之一，并不是取代其他手术方式，必须结合患者的自身要求、经济条件和术者的显微外科技术等选择使用。

[1]徐达传.指部皮肤缺损修复术式的选择[J].中华手外科杂志,2013, 29(2):65-66.

[2]徐达传,钟世镇.深入开展基础与临床研究促进皮瓣外科的进一步发展[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):3-4.

[3]许扬滨,庞水发,刘小林,等.共同开拓显微外科发展的新局面[J].中华显微外科杂志,2013,3(1):1-3.

[4]徐骁然,唐修俊,魏在荣,等.双V-Y推进皮瓣在拇指SⅠ、SⅡ度指端缺损修复中的临床应用[J].重庆医学,2015,44(9):1249-1251.

[5]陈乐锋,张振伟,游楚红,等.中指近节桡侧指动脉邻指逆行岛状皮瓣修复拇指指端缺损[J].中华手外科杂志,2014,30(1):44-46.

[6]朱小弟,李文庆,毛仁群,等.多种指动脉皮(筋膜)瓣修复手指软组织[J].实用手外科杂志,2012,26(4):366-367.

[7]张重阳,杨英才,任红波,等.指固有动脉背侧支逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损[J].中华手外科杂志,2012,28(1):49-50.

[8]顾加祥,刘宏君,张乃臣,等.足趾微型皮瓣游离移植修复手指掌侧软组织缺损[J].中华手外科杂志,2011,27(6):371-372.

[9]侯桥,岳振双,任国华,等.第一跖背(底)动脉蒂双叶皮瓣联合人工真皮修复相邻两手指中末节缺损[J].中华显微外科杂志,2014,37 (4):360-363.

[10]康庆林,曾炳芳,柴益民,等.逆行第一跖背动脉岛状皮瓣修复(足母)趾腓侧游离皮瓣供区创面[J].中华整形外科杂志,2007,23(6): 476-479.

[11]胡勇,王增涛,汪洋,等.(足母)趾腓侧皮瓣在前足微小创面修复中的应用[J].足踝外科电子杂志,2014,1(3):186-189.

[12]王增涛,孙文海,仇申强,等.双足母趾甲骨皮瓣拼合法再造手指[J].中华显微外科杂志,2011,34(2):103-105.